Хронічний лімфолейкоз

Хронічний лімфолейкоз - захворювання з групи неходжкінських лімфом. Супроводжується збільшенням кількості морфологічно зрілих, але неповноцінних В-лімфоцитів. Хронічний лімфолейкоз є найпоширенішою формою гемобластозов, становить третину всіх лейкозів, діагностованих в США і країнах Європи. Чоловіки страждають частіше за жінок. Пік захворюваності припадає на вік 50-70 років, в цьому періоді виявляється близько 70% від загальної кількості хронічних лімфолейкоз.

Пацієнти молодого віку страждають рідко, до 40 років перші симптом хвороби виникають за все у 10% хворих. В останні роки фахівці відзначають деяке "омолодження" патології. Клінічний перебіг хронічний лімфолейкоз дуже варіативно, можливо як тривала відсутність прогресування, так і вкрай агресивний варіант з летальним результатом протягом 2-3 років після постановки діагнозу. Існує ряд факторів, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання. Лікування здійснюють фахівці в області онкології та гематології.

Етіологія і патогенез хронічного лімфолейкозу

Причини виникнення остаточно не з`ясовані. Хронічний лімфолейкоз вважається єдиним лейкозом з непідтвердженою зв`язком між розвитком захворювання і несприятливими факторами зовнішнього середовища (іонізуючим випромінюванням, контактом з канцерогенними речовинами). Фахівці вважають, що основним чинником, що сприяє розвитку хронічного лімфолейкозу, є спадкова схильність. Типові хромосомні мутації, що викликають пошкодження онкогенов на початковій стадії хвороби, поки не виявлені, проте дослідження підтверджують мутагенну природу захворювання.

Клінічна картина хронічного лімфолейкозу обумовлена лимфоцитозом. Причиною лимфоцитоза стає поява великої кількості морфологічно зрілих, але імунологічно дефектних В-лімфоцитів, нездатних до забезпечення гуморального імунітету. Раніше вважали, що аномальні В-лімфоцити при хронічному лімфолейкозі є довго живуть клітинами і рідко піддаються поділу. В подальшому ця теорія була спростована. Дослідження показали, що В-лімфоцити швидко розмножуються. Щодня в організмі хворого утворюється 0,1-1% від загальної кількості атипових клітин. У різних хворих уражаються різні клони клітин, тому хронічний лімфолейкоз можна розглядати як групу близькоспоріднених захворювань із загальним ЕТІОПАТОГЕНЕЗ і подібною клінічною симптоматикою.

При вивченні клітин виявляється велика різноманітність. У матеріалі можуть переважати шірокоплазменние або узкоплазменние клітини з молодими або зморщеними ядрами, майже безбарвної або яскраво пофарбованої зернистої цитоплазмою. Проліферація аномальних клітин відбувається в псевдофоллікуліт - скупченнях лейкозних клітин, розташованих в лімфовузлах та кістковому мозку. Причинами цитопении при хронічному лімфолейкозі є аутоімунне руйнування формених елементів крові і придушення проліферації стовбурових клітин, обумовлене підвищенням рівня Т-лімфоцитів в селезінці та периферичної крові. Крім того, при наявності кілерних властивостей руйнування кров`яних клітин можуть викликати атипові В-лімфоцити.

Класифікація хронічного лімфолейкоз

З урахуванням симптомів, морфологічних ознак, швидкості прогресування і реакції на терапію розрізняють наступні форми хвороби:

• Хронічний лімфолейкоз з доброякісним перебігом. Стан хворого довго залишається задовільним. Відзначається повільне збільшення кількості лейкоцитів в крові. З моменту постановки діагнозу до стабільного збільшення лімфовузлів може пройти кілька років або навіть десятиліть. Хворі зберігають працездатність і звичний спосіб життя.
• Класична (прогресуюча) форма хронічного лімфолейкозу. Лейкоцитоз наростає протягом місяців, а не років. Відзначається паралельне збільшення лімфовузлів.
• Пухлинна форма хронічного лімфолейкозу. Відмінною особливістю цієї форми є не різко виражений лейкоцитоз при вираженому збільшенні лімфовузлів.
• Кістковомозкова форма хронічного лімфолейкозу. Виявляється прогресуюча цитопения при відсутності збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки.
• Хронічний лімфолейкоз зі збільшенням селезінки.
• Хронічний лімфолейкоз з парапротеїнемією. Відзначаються симптоми однієї з перерахованих вище форм захворювання в поєднанні з моноклональній G- або M-гаммапатіей.
• Прелімфоцітарная форма хроніческого лимфолейкоза. Відмінною особливістю цієї форми є наявність лімфоцитів, що містять нуклеоли, в мазках крові і кісткового мозку, зразках тканини селезінки і лімфовузлів.
• волосатоклітинний лейкоз. Виявляються цитопения іспленомегалія при відсутності збільшення лімфовузлів. При мікроскопічному дослідженні виявляються лімфоцити з характерним "моложавим" ядром і "нерівній" цитоплазмою з обривами, фестончастими краями і паростками у вигляді волосків або ворсинок.
• Т-клітинна форма хронічного лімфолейкозу. Спостерігається в 5% випадків. Супроводжується лейкемической інфільтрацією дерми. Зазвичай швидко прогресує.

Виділяють три стадії клінічних стадії хронічний лімфолейкоз: початкову, розгорнутих клінічних проявів і термінальну.

Симптоми хронічного лімфолейкозу

На початковій стадії патологія протікає безсимптомно і може виявлятися тільки по аналізах крові. Протягом декількох місяців або років у хворого на хронічний лімфолейкоз виявляється лімфоцитоз 40-50%. Кількість лейкоцитів наближене до верхньої межі норми. У звичайному стані периферичні і вісцеральні лімфовузли не збільшені. У період інфекційних захворювань лімфатичні вузли можуть тимчасово збільшуватися, а після одужання знову зменшуватися. Першою ознакою прогресування хронічний лімфолейкоз стає стабільне збільшення лімфовузлів, нерідко - в поєднанні з гепатомегалией і спленомегалією.

Спочатку уражаються шийні і пахвові лімфовузли, потім - вузли в області середостіння і черевної порожнини, потім - в паховій області. При пальпації виявляються рухливі безболісні плотноеластіческую освіти, не спаяні з шкірою та прилеглими тканинами. Діаметр вузлів при хронічному лімфолейкозі може коливатися від 0,5 до 5 і більше сантиметрів. Великі периферичні лімфовузли можуть вибухати з утворенням видимого косметичного дефекту. При значному збільшенні печінки, селезінки і вісцеральних лімфовузлів може спостерігатися здавлення внутрішніх органів, що супроводжується різними функціональними порушеннями.

Пацієнти з хронічним лімфолейкозом скаржаться на слабкість, безпричинну стомлюваність і зниження працездатності. По аналізах крові відзначається збільшення лимфоцитоза до 80-90%. Кількість еритроцитів і тромбоцитів зазвичай залишається в межах норми, у деяких хворих виявляється незначна тромбоцитопенія. На пізніх стадіях хронічного лімфолейкозу відзначаються зниження ваги, нічні поти і підвищення температури до субфебрильних цифр. Характерні розлади імунітету. Хворі часто страждають простудними захворюваннями, циститом і уретритом. Спостерігається схильність до нагноєння ран і часте утворення гнійників в підшкірній жировій клітковині.

Причиною летального результату при хронічному лімфолейкозі часто стають важкі інфекційні захворювання. Можливі запалення легенів, що супроводжуються спадання легеневої тканини і грубими порушеннями вентиляції. У деяких хворих розвивається ексудативний плеврит, який може ускладнюватися розривом або здавленням грудної лімфатичної протоки. Ще одним частим проявом розгорнутого хронічний лімфолейкоз є оперізуючий лишай, який у важких випадках стає генералізованим, захоплюючи всю поверхню шкіри, а іноді і слизові оболонки. Аналогічні поразки можуть спостерігатися при герпесі і вітряної віспи.

У числі інших можливих ускладнень хронічного лімфолейкозу - інфільтрація переддверно-улітковий нерва, що супроводжується розладами слуху і шумом у вухах. В термінальній стадії хронічного лімфолейкозу може спостерігатися інфільтрація мозкових оболонок, мозкової речовини та нервових корінців. По аналізах крові виявляються тромбоцитопенія, гемолітична анемія і гранулоцитопенія. Можлива трансформація хронічний лімфолейкоз у синдром Ріхтера - дифузну лімфому, яка виявляється швидким зростанням лімфовузлів і формуванням вогнищ за межами лімфатичної системи. До розвитку лімфоми доживає близько 5% пацієнтів. В інших випадках смерть настає від інфекційних ускладнень, кровотеч, анемії і кахексії. У деяких хворих на хронічний лімфолейкоз розвивається важка ниркова недостатність, зумовлена інфільтрацією ниркової паренхіми.

Діагностика хронічного лімфолейкозу

У половині випадків патологію виявляють випадково, при обстеженні з приводу інших захворювань або при проведенні планового огляду. При постановці діагнозу враховують скарги, анамнез, дані об`єктивного огляду, результати аналізів крові і іммунофенотіпірованія. Діагностичним критерієм хронічного лімфолейкозу є збільшення кількості лейкоцитів в аналізі крові до 5 109 / л в поєднанні з характерними змінами імунофенотипу лімфоцитів. При мікроскопічному дослідженні мазка крові виявляються малі В-лімфоцити і тіні Гумпрехта, можливо - в поєднанні з атиповими або великими лімфоцитами. При иммунофенотипирование підтверджується наявність клітин з абберантних імунофенотипові і клонального.

Визначення стадії хронічний лімфолейкоз здійснюють на підставі клінічних проявів захворювання і результатів об`єктивного огляду периферичних лімфовузлів. Для складання плану лікування і оцінки прогнозу при хронічному лімфолейкозі проводять цитогенетичні дослідження. При підозрі на синдром Ріхтера призначають біопсію. Для визначення причин цитопении виконують стернальную пункцію кісткового мозку з наступним мікроскопічним дослідженням пунктату.

Лікування та прогноз при хронічному лімфолейкозі

На початкових стадіях хронічного лімфолейкозу застосовують вичікувальну тактику. Пацієнтам призначають обстеження кожні 3-6 місяців. При відсутності ознак прогресування обмежуються наглядом. Показанням до проведення активного лікування є збільшення кількості лейкоцитів вдвічі і більше протягом півроку. Основним методом лікування хронічного лімфолейкозу є хіміотерапія. Найбільш ефективною комбінацією лікарських препаратів зазвичай стає поєднання ритуксимабу, циклофосфаміду і флударабина.

При наполегливому перебігу хронічний лімфолейкоз призначають великі дози кортикостероїдів, здійснюють пересадку кісткового мозку. У хворих похилого віку з тяжкою соматичною патологією використання інтенсивної хіміотерапії і пересадка кісткового мозку можуть бути ускладнені. У подібних випадках проводять монотерапію хлорамбуцилом або застосовують цей препарат в поєднанні з ритуксимабом. При хронічному лімфолейкозі з аутоімунною цитопенії призначають преднізолон. Лікування здійснюють до поліпшення стану хворого, при цьому тривалість курсу терапії становить не менше 8-12 місяців. Після стабільного поліпшення стану пацієнта лікування припиняють. Показанням для відновлення терапії є клінічна і лабораторна симптоматика, яка свідчить про прогресування хвороби.

Хронічний лімфолейкоз розглядається як практично невиліковне тривало поточне захворювання з відносно задовільним прогнозом. У 15% випадків спостерігається агресивна протягом з швидким наростанням лейкоцитозу і прогресуванням клінічної симптоматики. Летальний результат за цієї форми хронічного лімфолейкозу настає протягом 2-3 років. В інших випадках відзначається повільне прогресування, середня тривалість життя з моменту постановки діагнозу коливається від 5 до 10 років. При доброякісному перебігу термін життя може становити кілька десятиліть. Після проходження курсу лікування поліпшення спостерігається у 40-70% хворих на хронічний лімфолейкоз, однак повні ремісії виявляються рідко.