Хронічний холангіт

хронічний холангіт зустрічається набагато рідше, ніж інші запальні захворювання гепатобіліарної системи. Дана патологія розвивається в основному у дорослого населення (середній вік близько 50 років), при цьому істотних відмінностей в захворюваності серед чоловіків і жінок немає. Найчастіше хронічний холангіт виникає на тлі інших захворювань печінки і жовчного міхура, в 37% випадків формується після холецистектомії. Існує особлива форма даного захворювання - первинний склерозуючий холангіт, який розвивається на тлі відносного здоров`я, повільно прогресує і протягом приблизно десяти років призводить до необоротного ураження печінки. Справжні цифри захворюваності склерозуючий холангітом невідомі, так як його діагностика утруднена. Серед пацієнтів переважають молоді чоловіки (захворювання маніфестує у віці 20-25 років). В останні роки відзначається тенденція зростання випадків склерозирующего холангіту, що пов`язано, перш за все, з поліпшенням його діагностики. Залежно від термінів виявлення та перебігу хвороби, смертність при хронічному холангіті може варіювати в межах 15-90%.

Причини хронічного холангіту

Хронічний холангіт бактеріальної природи можуть викликати практично всі збудники, присутні в кишечнику: ентерококи, клебсієли, протеї, кишкова паличка та інші. Практично завжди при хронічному холангіті відзначається інфікування декількома збудниками одночасно, вкрай рідко при посіві жовчі виявляється тільки один бактеріальний агент. Найчастіше хронічного холангіту супроводжує виявлення бактерій в крові (позитивний посів крові на стерильність).

Сприяти проникненню кишкової флори в жовчовивідні шляхи можуть: порушення роботи дуоденальногососочка, гематогенная і лімфогенна диссеминация бактеріальних агентів. Цей механізм інфікування спостерігається при аномаліях розвитку жовчних шляхів (вроджені кісти і ін.) - стенозах і деформаціях після хірургічних втручань, ендоскопічних процедур- пухлинах підшлункової залози і ЖВП- холестазе на тлі жовчнокам`яної хвороби- інвазії паразитів. Для формування хронічного холангіту зазвичай потрібне поєднання транслокации кишкової флори в жовчні шляхи, холелітіазу і підвищення внутрипротокового тиску. Хронічний холангіт може формуватися як логічне продовження гострого холангіту, але можливо і його первинно-хронічний перебіг.

Таким чином, факторами ризику хронічного холангіту є будь-які лікувально-діагностичні та хірургічні втручання на жовчних шляхах, що виконуються на тлі вроджених аномалій розвитку і інфекційного процесу.

Симптоми хронічного холангіту

Для клінічної картини хронічного холангіту характерно виявлення тріади Шарко - вона проявляється поєднанням помірної болю в правому підребер`ї, ознобом і підвищенням температури до субфебрильних цифр, жовтяницею. Болі зазвичай тупі, ниючі, малоінтенсивне. Через деякий час після жовчної коліки пацієнт відзначає помірну лихоманку, що супроводжується невираженим ознобом. Клініка хронічного холангіту зазвичай стерта, рецидивна, тому пацієнти не завжди надають значення перших проявів захворювання. На більш пізніх стадіях хвороби може проявитися пожовтіння шкіри, слизових. Поступово розвивається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, особливо виражені в літньому віці. Після 60 років діагностика хронічного холангіту зазвичай утруднена, так як клінічна картина не відповідає тяжкості запального процесу, симптоми стерті, тому діагноз встановлюється пізно.

хронічний гнійний холангіт може призводити до проникнення інфекції в системний кровотік і розвитку біліарного септичного шоку, який в 30% випадків закінчується летальним результатом. Не менш грізними ускладненнями є абсцес печінки, порто-кавальний тромбоз і інші септичні прояви. Склерозуючий хронічний холангіт часто ускладнюється цирозом печінки, гепатоцелюлярної карциномою.

Діагностика хронічного холангіту

Консультація гастроентеролога потрібно всім пацієнтам з підозрою на патологію жовчовивідних шляхів. Основою для постановки вірного діагнозу є визначення у пацієнта тріади Шарко. Подальше обстеження починають з лабораторних тестів. В загальному аналізі крові при хронічному холангіті виявляють високий лейкоцитоз, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули, збільшену ШОЕ. Біохімічний скринінг виявляє підвищення рівня білірубіну, активності ЛФ і ГГТ, рідко - активностітрансаміназ і альфа-амілази. Мікробіологічні дослідження практично у 100% хворих вказують на наявність кишкової флори в жовчі, у половини пацієнтів - в крові.

Широке застосування при хронічному холангіті знайшли і інструментальні методи діагностики. Так, ультрасонографія підшлункової залози і жовчних шляхів вказує на розширення і потовщення стінок жовчних проток. КТ жовчовивідних шляхів не тільки підтвердить дані, отримані при проведенні УЗД, але і допоможе виявити ускладнення гнійного холангіту (абсцеси печінки, пилефлебит).

Консультація лікаря-ендоскопіста потрібна для проведення ретроградної холангіопанкреатографія, яка допоможе візуалізувати конкременти в жовчних шляхах і вкаже на їх розширення. Магнітно-резонансна панкреатохолангиография в останні роки приходить на зміну ЕРХПГ, так як є неінвазивної методикою, що дозволяє не тільки виявити ознаки хронічного холангіту, а й визначити причини його розвитку. Якщо діагностичний пошук проводиться перед оперативним втручанням, може використовуватися чрескожная чреспеченочнаяхолангіографія - через голку, введену в жовчні шляхи, здійснюється не тільки їх контрастування, але і дренування.

Диференціювати хронічний холангіт слід з вірусними гепатитами, закупоркою жовчних проток при жовчнокам`яній хворобі, гострим і калькульозний холецистит, пухлинами (печінки, підшлункової залози, жовчних проток), стриктура жовчних проток іншої етіології.

Лікування хронічного холангіту

Лікування хронічного холангіту зазвичай проводиться в амбулаторних умовах, лише при важкому перебігу захворювання, злоякісному холестазе, в старечому віці рекомендується госпіталізація до відділень гастроентерології.

Медикаментозна терапія при жовчної гіпертензії розглядається як етап підготовки до оперативної розвантаження жовчних шляхів. У відділенні проводиться Відень, призначається знеболювальна і антибактеріальна терапія. До отримання бактеріальних посівів призначаються антибіотики широкого спектру дії - цефалоспорини, пеніциліни (проникаючі в жовч), аміноглікозиди. При верифікації паразитарної інфекції призначається етіотропне противопаразитарное лікування.

Цілями оперативного втручання при хронічному холангіті є видалення конкрементів з жовчних шляхів і поліпшення відтоку жовчі (дренування ЖВП). З цією метою здійснюється зовнішнє дренування жовчних проток (по Керр, по Холстеду), чрескожное транспеченочних дренування жовчних проток, назобіліарное дренування при РПХГ, екстракція конкрементів з холедоха, екстракція конкрементів жовчних проток при РПХГ, ендоскопічне стентування холедоха, ендоскопічна балонна дилатація сфінктера Одді.

В післяопераційному періоді рекомендується продовжити антибактеріальну і жовчогінну терапію, дотримуватися дієти, включити в раціон харчування їжу, багату вітамінами і рослинними оліями.

Прогноз і профілактика хронічного холангіту

Хронічний холангіт - це серйозна патологія, що має досить високу летальність і частоту ускладнень. Погіршують прогноз при хронічному холангіті старечий вік, жіноча стать, тривала гіпертермія (більше двох тижнів), розлади свідомості, анемія, ознаки недостатності функцій печінки і нирок. Профілактика хронічного холангіту вторинна і спрямована на своєчасну діагностику і лікування захворювань, що призводять до даного стану.