Хронічна печінкова недостатність

Печінкова недостатність в гастроентерології може бути результатом багатьох захворювань гепатобіліарного і травного тракту. За клінічним перебігом розрізняють гостру печінкову недостатність, розвивається в короткі терміни від моменту ураження печінки, і хронічну печінкову недостатність, наростаючу поступово. При всіх формах печінкової недостатності має місце розлад метаболічної, дезінтоксикаційної та інших функцій печінки, що приводить до порушення діяльності ЦНС, аж до розвитку печінкової коми. 

Хронічна печінкова недостатність прогресує протягом декількох місяців або років, відрізняється поступовим і повільним розгортанням клінічних проявів.

Причини хронічної печінкової недостатності

В основі розвитку хронічної печінкової недостатності лежить прогресування хронічних уражень печінки - алкогольного, вірусного або аутоімунногогепатиту, цирозу, пухлин, жирового гепатозу, гельмінтозів, туберкульозу.

Хронічна печінкова недостатність може виникати на тлі жовчнокам`яної хвороби, коли має місце перекриття конкрементом загальної жовчної протоки: в цьому випадку відбувається накопичення жовчі в жовчних шляхах, ушкодження і загибель гепатоцитів з заміщенням їх сполучною тканиною і розвитком вторинного біліарного цирозу печінки. У деяких випадках захворювання може бути обумовлено хронічною серцевою недостатністю або операціями портосистемного шунтування. До рідкісних причин хронічної печінкової недостатності можна віднести генетичні порушення обміну речовин - галактоземії, глікогенози і ін.

Таким чином, при хронічній печінкової недостатності завжди є довгостроково існуючий і повільно розвивається гепатонекроз, прогресування якого до певного часу стримується компенсаторним механізмами. Різке наростання хронічної печінкової недостатності може провокуватися інфекцією, прийомом алкоголю, фізичною перевтомою, інтоксикаціями, прийомом великих доз лікарських препаратів (зокрема, сечогінних), одномоментним видаленням великої кількості рідини при асците, шлунково-кишковою кровотечею і т. д. У цих випадках відбувається різка декомпенсація течії хронічної печінкової недостатності з розвитком печінкової коми.

Класифікація печінкової недостатності

За що має місце основного патогенетичного механізму розрізняють:

• печінково-клітинну (ендогенну) печінкову недостатність, що протікає з ураженням паренхіми печінки;
• портосистемного (портокавальную, екзогенну), при якій токсичні продукти (аміак, феноли), всмоктатися в кишечнику, надходять з ворітної вени по портокавальним анастомозам в загальний кровотік;
• змішану - поєднує в собі обидва попередніх патогенетичних механізми.

За клінічним перебігом виділяють: малу печінкову недостатність (гепатодепрессіі), що протікає з порушеннями функцій печінки, але без ознак енцефалопатії, і велику печінкову недостатність (гепатаргія), при якій розвивається гепатоцеребральной синдром, т. Е. Печінкова енцефалопатія.

У розгортанні хронічної печінкової недостатності виділяють компенсовану, декомпенсована і термінальну стадію, яка закінчується печінковою комою.

Симптоми хронічної печінкової недостатності

Прояви хронічної печінкової недостатності схожі з такими при гострій формі. Іноді на перший план виходить симптоматика основного захворювання, що приводить до розвитку хронічної печінкової недостатності.

До найбільш ранніх проявів хронічної печінкової недостатності відносяться диспепсичні явища - нудота блювота, пронос, анорексія. Симптоми порушення травлення часто пов`язані з вживанням жирної або смаженої їжі, копченостей. Може мати місце хвилеподібна лихоманка, жовтяниця, ураження шкіри (геморагії, мокнучі і сухі екземи, печінкові долоні). Периферичні набряки і асцит при хронічній печінкової недостатності з`являються досить рано.

Особливістю перебігу хронічної печінкової недостатності служить наявність ендокринних порушень: безпліддя, зниження лібідо, атрофії яєчок, гинекомастии, алопеції, атрофії молочних залоз і матки.

Нервово-психічні розлади при хронічній печінкової недостатності мають тимчасовий характер і проявляються депресією, зниженням пам`яті, чергуванням сонливості і безсоння, занепокоєнням, періодичними сопорозного станами, оглушення, втратою орієнтації, неадекватною поведінкою, агресивністю, дратівливістю і т. п. При ненаданні своєчасної медичної допомоги може розвиватися печінкова кома.

Діагностика хронічної печінкової недостатності

Зважаючи на тривалість течії і малоспецифичними проявів хронічної печінкової недостатності, особливо на ранніх стадіях, діагностика буває не завжди своєчасною.

Ранніми лабораторними показниками хронічної печінкової недостатності є поступове збільшення в динаміці рівня білірубіну і трансаміназ, зниження цукру крові (гіпоглікемія) і холестерину, ознаки гіпокоагуляції за даними коагулограми і ін. В сечі підвищується рівень білірубіну та уробіліну, в зв`язку з чим вона набуває жовтувато-бурий колір.

УЗД органів черевної порожнини виявляє гепатомегалию, дозволяє оцінити стан паренхіми і портальних судин, з`ясувати причину хронічної печінкової недостатності. Для уточнення ступеня порушення функцій печінки застосовується гепатосцінтіграфіі. У комплексній діагностиці хронічної печінкової недостатності використовується МРТ печінки, МСКТ черевної порожнини.

Проведення електроенцефалографії доцільно при появі ознак печінкової енцефалопатії. Уповільнення ритму і зменшення амплітуди реєстрованих хвиль може попередити про що насувається печінкової комі.

Лапароцентез і біопсія печінки з цитологічним або морфологічним дослідженням отриманого матеріалу дозволяють визначити причину хронічної печінкової недостатності та призначити патогенетичне лікування.

Лікування хронічної печінкової недостатності

При хронічній печінкової недостатності показано суворе обмеження білка і кухонної солі в раціоні харчування. Лікування хронічної печінкової недостатності має на меті усунення аміачної інтоксикації, в зв`язку з чим пацієнтам призначаються очисні клізми і сольові проносні, антибіотикотерапія (неоміцин), лактулоза (пригнічує утворення аміаку в кишечнику і його всмоктування), глутамінова кислота, і орніцетол (для зв`язування вже всосавшихся токсичних продуктів).

З метою корекції електролітних порушень проводять внутрішньовенні інфузії сольових розчинів і глюкози, переливають свіжозамороженої плазми. Для підтримки функцій печінки призначаються гепатопротектори (есенціале), вітаміни групи В, кокарбоксилаза, вітамін К, фолієва кислота. Для зняття інтоксикації показані гемосорбція, плазмаферез, гемодіаліз.

При прогресуванні хронічної печінкової недостатності ставиться питання про трансплантацію печінки.

Прогноз і профілактика хронічної печінкової недостатності

Рання діагностика і терапія хронічної печінкової недостатності покращують якість життя і продовжують життя. Наявність цирозу печінки, асциту, алкогольного анамнезу обтяжує прогноз захворювання. при розвитку печінкової енцефалопатії летальність становить 80-90%.

Попередити прогресування хронічної печінкової недостатності можливо шляхом виключення впливу на організм провокуючих чинників (надлишкового споживання білка, безконтрольного прийому ліків, зловживання алкоголем та ін.). Пацієнти з хронічною печінковою недостатністю повинні перебувати під наглядом гастроентеролога або гепатолога.