Свищ сечового міхура

З урахуванням залучених в патологічний процес органів виділяють міхурово-генітальні, міхурово-кишкові і зовнішні свищі сечового міхура. Свищі сечового міхура часто мають тривалий перебіг, доставляють моральні і фізичні страждання пацієнтові, призводять до інвалідизації, чинять негативний вплив на функціонування сечостатевого і кишкового тракту. Лікуванням свищів займається оперативна урологія, гінекологія Інструменти для.

Види свищів сечового міхура

За часом виникнення розрізняють вроджені свищі сечового міхура і придбані.

Вроджені свищі сечового міхура, поряд з кістою урахуса і дивертикулом сечового міхура, відносяться до ембріональних пороків і формуються в результаті повного незарощення первинного сечової протоки. До таких видів аномалій відносяться міхурово-пупкові, міхурово-кишкові свищі.

Значно частіше зустрічається і різноманітну групу становлять придбані свищі сечового міхура. У жінок в залежності від органу, до якого формується аномальне повідомлення сечового міхура, свищі можуть бути міхурово-піхвовими, міхурово-шеечную, міхурово-матковими, міхурово-прідаткових, параметральной-міхурово. Рідко зустрічаються складні комбіновані свищі сечового міхура - уретро-міхурово-вагінальні, сечовивідних-міхурово-вагінальні і резервуарних-вагінальні (між ортотопіческого сечовим міхуром, сформованим з кишки, і піхвою). При пошкодженнях стінки кишки утворюються мочекішечние (ентеровезікальние свищі).

Досить часто для відведення сечі в урології вдаються до штучного накладення надлобкового свища сечового міхура - епіцистостомії. Показаннями до накладання епіцістостоми служать стійка затримка сечі і неможливість проведення катетеризації сечового міхура (наприклад, при гіперплазії передміхурової залози, раку простати, стриктуре уретри і т. д.).

Крім цього, розрізняють зовнішні свищі сечового міхура, сполучені з шкірою, і внутрішні свищі, що відкриваються в порожнину органів.

Причини свищів сечового міхура

Свищі сечового міхура придбаного характеру можуть мати травматичну, запальне, онкологічне або радіаційне походження.

Найбільш частими причинами ентеровезікальних свищів служать рак кишечника, хвороба Крона, дивертикулит.

Міхурово-генітальні свищі зустрічаються переважно у жінок і пов`язані з ушкодженнями, отриманими в результаті пологів або гінекологічних операцій. Серед них більшу частину (55-65%) складають міхурово-вагінальні свищі. Виникнення свищів між сечовим міхуром і статевими органами у жінок зазвичай викликається родовими травмами, інтраопераціоннимі ушкодженнями (при медичному аборті, діагностичному вискоблюванні, екстирпації матки і ін.). Серед інших причин розвитку свищів виділяють поранення сечового міхура, урологічні операції (зокрема, трансуретральне видалення новоутворень сечового міхура).

Свищі запального генезу можуть утворюватися при прориві в сечовий міхур піосальпінксу, параметриту, абсцесу передміхурової залози та ін. гнійних утворень малого таза.

У ряді випадків свищі виникають внаслідок проростання пухлиною міхурово стінки при раку сечового міхура, раку піхви, раку простати і т. д. Свищи сечового міхура можуть розвиватися після опромінення органів малого таза через кілька місяців або навіть років після закінчення лікування.

Симптоми свищів сечового міхура

Перебіг свища сечового міхура визначається його видом і залученими органами.

Зовнішні свищі, як правило, мають прямий короткий хід, відкриваються на поверхні шкіри, де навколо норицевого отвору виникає гіперемія, мацерація, гнійники. Зовнішні нориці сечового міхура з більш складною будовою можуть мати довгий звивистий хід з численними кишенями, що викликає утворення абсцесів і флегмон в оточуючих тканинах.

Везіковагінальние (міхурово-вагінальні) свищі зазвичай проявляються через 1-2 тижні після пологів або гінекологічного втручання. В цьому випадку свищ сечового міхура характеризується появою постійних рідких виділень з піхви, інтенсивність яких може бути різною.

При свищах невеликого розміру спостерігається періодичне мимовільне підтікання сечі при збереженому природному сечовипусканні. Часто незначні виділення сечі з піхви помилково приймають за стресове нетримання. Свищі, розташовані в підставі сечового міхура, зазвичай досить широкі, тому через піхву може виділятися частина або навіть вся сеча. Поряд з цими симптомами у жінок часто відзначається порушення менструального циклу, часті цистити, кольпіти.

Міхурово-прідаткових, параметральной-прідаткових і комбіновані свищі протікають з явищами вираженої загальної інтоксикації і болями, викликаними деструктивними процесами в малому тазі.

Якщо свищ сечового міхура відкривається в кишечник, то з прямої кишки постійно виділяється рідкий кал і гази.

Витікання сечі (через зовнішній свищ сечового міхура, піхву, пряму кишку) супроводжується мокнутием і роздратуванням шкіри, присутністю різкого сечового запаху, викликає у хворих психоемоційні розлади і негативно позначається на всіх сферах життя.

Діагностика свищів сечового міхура

Сечоміхурово-вагінальний свищ може бути виявлений урологом або гінекологом. При констатації мимовільного підтікання сечі потрібне проведення вагінального дослідження. Великий свищ, що з`єднує сечовий міхур з піхвою, добре видно при огляді в дзеркалах, оскільки порожнину піхви досить швидко заповнюється вільної рідиною - сечею. При сумнівах в характері виділень вдаються до біохімічного дослідження вагінального транссудату. Якщо в рідині, що виділяється з піхви, рівень креатиніну перевищує аналогічний показник в сироватці крові, то даний транссудат є сечею.

Виявити свищ сечового міхура також дозволяє цистоскопія, проведена на тлі тугий тампонади піхви марлевими тампонами. В ході цистоскопии оцінюються локалізація і розміри свища сечового міхура, вираженість запалення і набряку слизової.

Невеликі і точкові свищі сечового міхура можуть бути виявлені за допомогою проби з барвником. Для цього в піхву встановлюється три тампона, а в сечовий міхур по катетеру вводиться розчин индигокармина. При фарбуванні протягом 15 хвилин нижнього тампона найбільш ймовірно стресове нетримання сечі- при фарбуванні верхніх тампонів передбачається наявність свища сечового міхура.

З метою виявлення супутньої інфекції сечостатевих шляхів проводиться бакпосев сечі і виділень уретри, бакисследование вагінального мазка. Для контролю за функцією нирок визначаються біохімічні показники крові - креатинін, сечовина, електроліти.

Найбільш точні відомості про характер свища сечового міхура, його локалізації та взаєминах із сусідніми органами отримують при виконанні контрастних досліджень - вагінографія, екскреторної урографії, цистографії, хромоцистоскопии, ретроградної уретеропієлографії. Для уточнення розгалуження ходу свища сечового міхура проводиться фістулографія.

Виявлення сечоміхурово-кишкових свищів вимагає проведення пальцевого дослідження і додаткового огляду прямої кишки (аноскопии, ректороманоскопії).

При свищах сечового міхура, викликаних променевою терапією з приводу ракових пухлин, необхідно виключити рецидив онкопроцесу за допомогою біопсії і гістологічного дослідження країв фістули.

Лікування свищів сечового міхура

При точкових (менше 3 мм в діаметрі) міхурово-вагінальних свищах робиться спроба їх консервативного закриття. Для цього в сечовий міхур встановлюється постійний катетер Фолея, проводяться інстиляції сечового міхура, в піхву вводяться мазеві тампони, призначаються уросептики і антибіотики. Рубцювання свищів сечового міхура вдається досягти у 2-3% пацієнток. Якщо протягом 6-8 тижнів свищ сечового міхура не закривається самостійно, слід відмовитися від консервативної терапії на користь хірургічного лікування свища.

Хірургічне закриття свища сечового міхура - фістулопластіка виконують після медикаментозної підготовки і стихання гнійно-запальних процесів в зоні патологічного ходу. Незалежно від виду свища, в процесі фістулопластіка иссекаются рубцово-змінені тканини, мобілізується і повністю роз`єднується з сусідніми органами і тканинами стінка сечового міхура, після освіження країв дефекти вшиваються.

Операції по закриттю сформувалися свищів сечового міхура роблять надлобковим, трансвагінальним (у жінок), промежинним (у чоловіків) або комбінованим доступом. Після ушивання міхурово-вагінального свища на деякий час залишають епіцістостому або постійний сечовий катетер.

Наявність міхурово-кишкового свища може зажадати тимчасового накладення колостоми, резекції сегмента кишки, пересадки сечоводів в кишечник або цистектомії зі створенням штучного кишкового резервуара для сечі.

Профілактика свищів сечового міхура

Профілактика свищів сечового міхура у жінок вимагає правильної організації допомоги при пологах, особливо у вагітних з вузьким тазом, великим плодом, поперечним положенням плода і т. д попередження интраоперационного пошкодження органів при виконанні гінекологічних операцій.

У всіх випадках для більш сприятливого прогнозу необхідно своєчасне розпізнавання травми сечових органів, її правильна оцінка і вибір адекватного способу усунення свища сечового міхура.