Пупкова грижа

Пупкова грижа - найбільш часта хірургічна патологія в педіатрії, яка діагностується у 20% доношених і 30% недоношених дітей. Серед дорослих пупкова грижа частіше зустрічається у жінок старше 40 років, складаючи в структурі гриж передньої черевної стінки 5-12%. В оперативній гастроентерології під пупкової грижі розуміють стан, що супроводжується виходом внутрішніх органів (частини кишки і великого сальника) через розширене пупкове кільце за межі передньої черевної стінки.

Причини пупкової грижі

У більшості випадків пупкова грижа з`являється ще в ранньому дитячому віці. Після відпадання пуповини у новонароджених пупкове кільце в нормі змикається, отвір облитерируется рубцово-сполучною тканиною. У зміцненні області пупкового отвору важлива роль належить черевним м`язам, які додатково стягують кільце. Поки процеси облітерації пупкового кільця ще не завершені, будь-яке збільшення внутрішньочеревного тиску може сприяти виходу петель кишечника, великого сальника і очеревини в припупкову простір. Таким чином відбувається формування пупкової грижі.

Основною причиною виникнення пупкової грижі служить спадкова слабкість брюшинной фасції. Наявність у одного з батьків в дитинстві пупкової грижі підвищує ризик розвитку аналогічного захворювання у дитини до 70%. Утворенню пупкової грижі в дитячому віці сприяє плач дитини, наполегливі запори, газоутворення в кишечнику, недоношеність. Іноді поява грижі збігається з початком ходіння дитини, особливо в тих випадках, коли він занадто рано приймає вертикальне положення. Схильність до утворення пупкової грижі мають діти з вродженим гіпотиреоз, хворобою Дауна, хворобою Харлер, лактазной недостатністю, дисбактеріозом кишечника. Всупереч розхожій думці, освіту пупкової грижі ніяк не пов`язане з технікою обробки пуповини.

У дорослому віці до розвитку пупкової грижі можуть привертати ожиріння, наявність післяопераційних рубців, асцит, надсадний кашель, важка фізична праця, травми живота. У жінок формування пупкової грижі, як правило, відбувається в період вагітності в результаті розтягування пупкового кільця, атрофії навколишніх його тканин, зниження опірності черевної стінки до підвищення внутрішньочеревного тиску.

Переважання пупкових гриж у жінок пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями - більш широкою білою лінією живота, ослабленням області пупкового кільця в процесі вагітності і пологів. У дорослих пупкова грижа часто поєднується з в`ялістю живота, диастазом прямих м`язів живота.

Класифікація пупкових гриж

У хірургії пупкові грижі діляться на вроджені та набуті. До вродженої патології відносяться ембріональні пупкові грижі, зародкові пуповинні грижі (грижі пупкового канатика). Придбані дефекти включають пупкові грижі дитячого віку і пупкові грижі дорослих.

У дорослих розрізняють прямі і косі пупкові грижі. Освіта прямих гриж пов`язано з тонкою поперечної фасції, що прилягає до пупкового кільця. В цьому випадку грижової мішок виходить в підшкірну клітковину безпосередньо через пупкове кільце. При косих пупкових грижах грижовоговипинання утворюється над або під пупковим кільцем, проходить через щілину між білою лінією живота і поперечною фасцією (пупковий канал), потім виходить в підшкірну клітковину через пупкове кільце.

За критерієм смещавемості пупкові грижі бувають вправімой і невправимими. Варіантом невправімой грижі є защемлена пупкова грижа.

Симптоми пупкової грижі

Ембріональні пупкові грижі зазвичай зустрічаються при важких комбінованих вадах, несумісних з життям. При даному виді дефекту фактично спостерігається недорозвинення передньої черевної стінки, через яку виходить грижовий мішок, що містить внутрішні органи (кишечник, печінка). При ембріональних пупкових грижах часто має місце розщеплення грудини, недорозвинення лобкового зчленування, дефекти діафрагми, ектопія серця, ектопія сечового міхура. Загибель дитини, як правило, настає на 3-тю стуки життя від перитоніту, пневмонії, сепсіса- випадки успішного результату поодинокі.

Придбані пупкові грижі протікають набагато сприятливішими. Пупкова грижа у дитини в більшій мірі є косметичним дефектом і не супроводжується розгорнутою симптоматикою, не схильна до ущемлення. Опуклість зазвичай має розміри від 1 до 5 см в діаметрі, стає найбільш помітною при плачі, кашлі, напруженні дитини. У спокої або в положенні лежачи пупкова грижа практично непомітна.

Раннім симптомом пупкової грижі є поява в області пупкового кільця невеликого кулястого випинання. Перший час ця опуклість абсолютно безболісна і легко вправляється натисканням на грижовоговипинання. У міру формування спайок між передньою черевною стінкою і грижовим мішком, випинання стає невправляемих.

Виразність симптомів пупкової грижі залежить від її розмірів, величини грижових воріт, наявності спайок і т. Д. При вузьких грижових воротах випадання грижового мішка супроводжується дискомфортом і абдомінальними болями, нудотою, хронічні запори.

Пупкові грижі можуть ускладнюватися обмеженням, запаленням елементів грижового мішка, копростазом. Обмеження пупкової грижі супроводжується раптової різким болем, вираженою нудотою, блювотою, появою крові в калі, затримкою відходження газів і дефекації, невправляемостью грижі в горизонтальному положенні, напругою грижовоговипинання.

Діагностика пупкової грижі

Обстеження з приводу пупкової грижі проводиться педіатром або хірургом. При огляді пацієнта звертає увагу наявність кулястого випинання в околопупочной області. Іноді в області грижі через стоншену шкіру помітні контури кишкових петель і перистальтика. Пальпація пупкового кільця виявляє дефект черевної стінки, грижової мішок, в який, як правило, входить петля кишки і великий сальник. При плачі дитини, напрузі живота грижовоговипинання збільшується.

Проведення ендоскопічного (ЕГДС) і рентгенівського дослідження (герніографії, рентгенографії шлунка, рентгенографії пасажу барію по тонкому кишечнику) дозволяє отримати уявлення про вміст грижового мішка, оцінити прохідність кишечника і передаються статевим шляхом. Необхідні відомості уточнюються при виконанні УЗД органів черевної порожнини і грижового випинання.

Диференціальна діагностика пупкової грижі проводиться з грижею білої лінії живота, метастазами в пупок раку шлунка, екстрагенітальні ендометріозом пупка.

Лікування пупкової грижі

У дітей пупкова грижа може спонтанно регресувати, що пов`язано з фізіологічним зміцненням м`язів живота. Тому до 5-річного віку показано спостереження за пупкової грижі. У цей період рекомендується викладання дітей на животик, призначається тонізуючий масаж передньої черевної стінки, загальний масаж, ЛФК, накладення лікувальної Лейкопластирна пов`язки на пупок.

Дорослим і дітям старше 5 років з нерегрессіровавшей пупкової грижі показано хірургічне лікування (герніопластика). При пупкової грижі застосовуються два типи операцій - герніопластика місцевими тканинами і з використанням сітчастих імплантів.

При традиційній пластиці проводиться розріз в інфраумбілікальной (подпупочной) складці, виділяється і розкривається грижової мішок, його вміст вправляється в черевну порожнину, вшиваються очеревина. Потім формується дубликатура апоневроза в поперечному або вертикальному напрямку. У пацієнтів з ожирінням і надлишковою шкірно-жировим фартухом одночасно може бути виконана абдоминопластика з перенесенням пупка. Недоліками герниопластики місцевими тканинами є необхідність тривалого (до 1 року) обмеження фізичних навантажень і велика ймовірність рецидиву пупкової грижі.

Герніопластика з установкою сітчастого протеза позбавлена недоліків першої операції. Сітчаста система в цьому випадку може бути встановлена під шкірою над апоневрозом (при великих грижових воротах) або під апоневроз під пупковим кільцем. Даний тип операцій скорочує реабілітацію до 1 місяця, при цьому кількість рецидивів пупкової грижі не перевищує 1%.

Прогноз і профілактика пупкової грижі

Дітьми операція з приводу пупкової грижі переноситься легко, як правило, не ускладнюється рецидивами і дозволяє добитися хорошого косметичного ефекту. При відсутності лікування пупкова грижа може приймати ускладнений варіант перебігу - ставати невправляемих, порушуватися і т. Д.

Заходами профілактики пупкової грижі служать: попередження ситуацій, пов`язаних з напруженням немовляти (надсадного крику і плачу, здуття живота, запорів і ін.), Раціональне харчування, профілактичний масаж і гімнастика, спрямовані на зміцнення черевної стінки, лікування дисбактеріозу кишечника, носіння вагітними допологового бандажа.