Пневмококковая пневмонія

Пневмококковая пневмонія - форма пневмококової інфекції, що протікає у вигляді осередкової бронхопневмонії або крупозній плевропневмонії. Пневмонії пневмококової етіології лідирують у структурі бактеріальних пневмоній. Вважається, що S. Pneumoniae викликає близько 30% ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ і 5% внутрішньолікарняних пневмоній. Найбільша захворюваність відзначається серед дітей до 5 років і дорослих старше 60 років. Приблизно у чверті випадків пневмококові пневмонії протікають з важкими легеневими (плеврит, абсцес легенів, емпієма плеври) І позалегеневими (перикардит, артрит, сепсис) Ускладненнями.

До початку ери пеніциліну летальність від пневмококової пневмонії перевищувала 80%, в даний час завдяки вакцинації і антибіотикотерапії цей показник істотно знизився. Проте, рівні захворюваності, ускладненого перебігу та смертності залишаються високими, що обумовлює підвищену настороженість фахівців в області педіатрії та пульмонології щодо пневмококової пневмонії.

Причини пневмококової пневмонії

Streptococcus pneumoniae, збудник пневмококової пневмонії, відноситься до грампозитивних диплококами. Бактерія оточена полисахаридной капсулою, яка служить фактором, що визначає вірулентність і патогенність пневмокока, його здатність формувати антибіотикорезистентності. З огляду на будову і антигенні властивості полисахаридной капсули, виділяють понад 90 серотипів S.pneumoniae, 20 з яких викликають найбільш важкі, інвазивні форми пневмококової інфекції (менінгіт, пневмонію, септицемію).

Пневмококк є представником умовно-патогенної носоглоточной мікрофлори людини. Бактеріоносійство S.pneumoniae зустрічається у 10-25% здорових людей. Резервуаром і розповсюджувачем збудника служить бактеріоносій або хворий пневмококової інфекцією. Зараження може відбуватися декількома шляхами:

• повітряно-крапельним - при вдиханні розпорошених в повітрі частинок слизу, що містять збудника
• аспіраційних - при попаданні секрету носоглотки в нижні дихальні шляхи
• гематогенним - з позалегеневих вогнищ пневмококової інфекції.

Категорію ризику, найбільш сприйнятливу до пневмококової пневмонії, складають діти до 2-х років, люди похилого віку у віці старше 65 років, іммунокомпрометірованних пацієнти, особи з аспленіей, які страждають алкоголізмом і тютюновою залежністю. Факторами, що підвищують ймовірність захворюваності, служать переохолодження, дефіцит харчування, гіповітаміноз, часті ГРВІ, перебування і тісні контакти в колективі (в дитячому саду, стаціонарі, будинку престарілих і т. д.). До 50% пневмококових пневмоній виникає під час пандемії грипу, оскільки грипозний вірус полегшує адгезію і колонізацію пневмококком слизової бронхів.

Розвиток пневмококової пневмонії протікає зі зміною чотирьох патоморфологічних фаз. В першу (фазу мікробного набряку) тривалістю 12-72 години спостерігається посилення кровонаповнення судин з виходом ексудату в просвіт альвеол. В серозної рідини визначаються пневмококи. Друга фаза пневмонії (червоного опеченения) характеризується появою в ексудаті фібриногену і еритроцитів. Уражена тканина легкого стає щільною, безповітряному, що нагадує по консистенції і кольору тканину печінки. Цей період триває 1-3 діб. Наступна фаза (сірого опеченения) тривалістю 2-6 доби протікає з переважанням в ексудаті лейкоцитів, за рахунок чого легке набуває сірувато-жовтий колір. В останній період (фазу дозволу) починається зворотний розвиток змін: розсмоктування ексудату, розчинення фібрину, відновлення легкості легкого. Тривалість цього періоду визначається виразністю запального процесу, реактивністю макроорганізму, правильністю терапії.

Симптоми пневмококової пневмонії

Клінічна картина пневмококової пневмонії складається з ряду синдромів, притаманних гострої пневмонії в цілому: інтоксикаційного, загальнозапальних, бронхо-легеневого і плеврального. Запалення легенів, обумовлене пневмококової інфекцією, зазвичай протікає в одному з двох варіантів: у вигляді крупозноїпневмонії (лобарной пневмонії, плевропневмонії) або вогнищевої пневмонії (Дольковой пневмонії, бронхопневмонії).

Крупозна пневмонія маніфестує гостро, з раптового підйому температури до 38-40 ° С, приголомшливого ознобу, гарячкового рум`янцю на щоках. Значно виражені ознаки інтоксикації: слабкість, головний біль, міалгії, втрата апетиту. З`являються задишка і тахікардія. Хворі відзначають біль у грудях на стороні ураження при диханні і кашлі. Сухий, болісний спочатку, кашель незабаром стає вологим, з відділенням коричневою ("іржавої") Мокротиння. Перебіг крупозної пневмококової пневмонії важке. Часто зустрічаються ускладнення у вигляді гострої дихальної недостатності, плевриту, абсцесу легкого, емпієми плеври. Рідше розвиваються екстрапульмональной і генералізовані ускладнення: менінгіт, ендокардит, нефрит, сепсис.

Початку осередкової пневмококової пневмонії, як правило, передує епізод ГРВІ. Зберігається загальна слабкість, висока стомлюваність, сильна пітливість. Симптоматика в цілому аналогічна крупозної плевропневмонії, але виражена слабше. Лихоманка менш висока і тривала, кашель помірний і не настільки болючий. Перебіг вогнищевої пневмонії зазвичай середньотяжкий, ускладнення виникають порівняно рідко. Однак бронхопневмонія більш схильна до затяжного перебігу - нерідко інфільтративні зміни в легенях зберігаються довше одного місяця.

Діагностика пневмококової пневмонії

Для пневмококової пневмонії характерні певні фізикальні дані, які змінюються відповідно до патоморфологической фазою захворювання. На стадії ексудації визначається притуплення перкуторного звуку, жорстке дихання, сухі хрипи, початкова крепітація. В стадії опеченения з`являється бронхофония, вислуховується шум тертя плеври. Для стадії дозволу типові різнокаліберні вологі хрипи, звучна крепітація, жорстке дихання, що переходить в везикулярне.

Рентгенологічне дослідження (рентгенографія легенів в двох проекціях) дозволяє візуалізувати пневмонічні інфільтрацію легеневої тканини (у вигляді інтенсивного затемнення частки або осередкової тіні), визначити наявність плеврального випоту. З метою диференціальної діагностики з рак легені, туберкульозом, ателектазом застосовується лінійна і комп`ютерна томографія (КТ легенів).

При пневмококової пневмонії яскраво виражені зміни в аналізах периферичної крові. Типовий нейтрофільнийлейкоцитоз, різкий зсув формули вліво, підвищення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові на активність запальної реакції вказує позитивний СРБ, підвищення сіалових кислот, фібриногену, гаптоглобіну, глобулінів.

Етіологічна верифікація пневмококової пневмонії здійснюється за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння: в препаратах, забарвлених по Граму, визначаються скупчення пневмококів. Також проводиться бактеріологічний посів мокротиння, серологічні реакції (титри протівопневмококковой Ат в парних сироватках крові наростають на 10-14 день захворювання).

Лікування пневмококової пневмонії

Сучасний підхід до лікування пневмококової пневмонії складається з базисної, етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії. Госпіталізація в стаціонар здійснюється за клінічними показаннями (діти першого року життя, літні пацієнти, особи з хронічними супутніми захворюваннями). На період лихоманки призначається постільний режим, рекомендується повноцінна, збалансована по калоражу дієта, вживання достатньої кількості рідини.

Етіотропна терапія пневмококової пневмонії полягає в застосуванні антибактеріальних препаратів, що володіють найбільшою активністю щодо S.pneumoniae. Перш за все, це інгібіторозащіщенние пеніциліни (амоксицилін, ампіцилін), цефалоспорини другого-третього покоління (цефтриаксон, цефотаксим), макроліди (джозаміцин, спіраміцин), карбапенеми (іміпенем, меропенем). Для впливу на антибіотикорезистентні штами пневмокока застосовується ванкоміцин.

Патогенетический підхід до лікування пневмококової пневмонії грунтується на проведенні дезінтоксикаційної терапії, використанні бронхолитиков, кардіопротекторів, протизапальних і сечогінних кошти. Симптоматична терапія має на увазі прийом жарознижуючих, протикашльових, відхаркувальних препаратів, проведення відволікає і місцевої терапії (інгаляції, зрошення зіву антисептичними розчинами). У фазі дозволу до медикаментозного лікування додаються реабілітаційні заходи: дихальна гімнастика, фізіотерапія, масаж грудної клітини, вітамінотерапія. Загальна тривалість лікування пневмококової пневмонії повинна становити не менше 3-х тижнів з динамічним рентген-контролем.

Прогноз і профілактика пневмококової пневмонії

Пневмококові пневмонії середньої тяжкості, як правило, протікають сприятливо і вирішуються в термін від двох до чотирьох тижнів. Важкі форми інфекції спостерігаються у дітей молодшого віку, осіб з важкими інтеркурентнихзахворюваннями і можуть закінчитися летально в зв`язку з приєднанням різних легеневих і позалегеневих ускладнень.

З метою зниження рівня захворюваності та несприятливих наслідків до національного календаря профілактичних щеплень з 2014 року включена обов`язкова вакцинація проти пневмококової інфекції (препаратами Превенар, Пневмо 23, Сінфлорікс). Крім вироблення специфічного імунітету, вакцинація дозволяє санувати верхні дихальні шляхи від колонізації пневмококком і знизити число бактеріоносіїв. Неспецифічна профілактика пневмококової пневмонії складається з ізоляції хворих, підвищення загальної опірності інфекціям, своєчасного лікування ГРВІ.