Пневмонія

Пневмонія - запалення нижніх дихальних шляхів різної етіології, що протікає з внутрішньоальвеолярної ексудацією і супроводжується характерними клініко-рентгенологічними ознаками. гостра пневмонія зустрічається у 10-14 чоловік з 1000, у віковій групі старше 50 років - у 17 чоловік з 1000. Актуальність проблеми захворюваності на гостру пневмонію зберігається, незважаючи на впровадження нових антимікробних препаратів, також як зберігається високий відсоток ускладнень і летальність (до 9%) від пневмоній. Серед причин смертності населення пневмонія стоїть на 4-му місці після захворювань серця і судин, злоякісних новоутворень, травматизму та отруєнь. Пневмонія може розвиватися у ослаблених хворих, приєднуючись до течії серцевої недостатності, онкологічних захворювань, порушень мозкового кровообігу, і ускладнює результат останніх. У пацієнтів зі СНІДом пневмонія є основною безпосередньою причиною загибелі.

Причини і механізм розвитку пневмонії

Серед причин, що викликають пневмонію, на першому місці стоїть бактеріальна інфекція. Найчастіше збудниками пневмонії є:

• грампозитивнімікроорганізми: пневмококи (від 40 до 60%), стафілококи (від 2 до 5%), стрептококи (2,5%) -
• грамнегативнімікроорганізми: паличка Фридлендера (від 3 до 8%), гемофільна паличка (7%), ентеробактерії (6%), протей, кишкова паличка, легионелла і ін. (від 1,5 до 4,5%) -
• мікоплазми (6%) -
• вірусні інфекції (віруси герпесу, грипу і парагрипу, аденовіруси і т. д.) -
• грибкові інфекції.

Також пневмонія може розвиватися внаслідок впливу неінфекційних факторів: травм грудної клітки, іонізуючого випромінювання, токсичних речовин, алергічних агентів.

До групи ризику по розвитку пневмонії відносяться пацієнти із застійною серцевою недостатністю, хронічними бронхітами, хронічної носоглоткової інфекцією, вродженими вадами розвитку легенів, з важкими імунодефіцитними станами, ослаблені і виснажені хворі, пацієнти, які тривалий час перебувають на постільному режимі, а також особи похилого та старечого віку.

Особливо схильні до розвитку пневмонії палять і зловживають алкоголем люди. Нікотин і пари алкоголю пошкоджують слизову оболонку бронхів і пригнічують захисні фактори бронхопульмональной системи, створюючи сприятливе середовище для впровадження і розмноження інфекції.

Інфекційні збудники пневмонії проникають в легені бронхогенним, гематогенним або лімфогенним шляхами. При наявному зниженні захисного бронхопульмональной бар`єру в альвеолах розвивається інфекційне запалення, яке через проникні міжальвеолярні перегородки поширюється на інші відділи легеневої тканини. В альвеолах відбувається утворення ексудату, що перешкоджає газообміну кисню між легеневою тканиною і кровоносними судинами. Розвиваються киснева і дихальна недостатність, а при ускладненому перебігу пневмонії - серцева недостатність.

У розвитку пневмонії виділяється 4 стадії:

• стадія припливу (від 12 годин до 3 діб) - характеризується різким кровонаповненням судин легенів і фибринозной ексудацією в альвеолах-
• стадія червоного опеченения (від 1 до 3 діб) - відбувається ущільнення тканини легені, за структурою нагадує печінку. В альвеолярному ексудаті виявляються еритроцити у великій колічестве-
• стадія сірого опеченения - (від 2 до 6 діб) - характеризується розпадом еритроцитів і масивним виходом лейкоцитів в альвеоли-
• стадія дозволу - відновлюється нормальна структура тканини легені.

Класифікація пневмонії

1. На підставі епідеміологічних даних розрізняють пневмонії:

• позалікарняних (Позагоспітальні)
• внутрішньолікарняні (Госпітальні)
• викликані імунодефіцитними станами
• атипового перебігу.

2. За етіологічним фактором, з уточненням збудника, пневмонії бувають:

• бактеріальними
• вірусними
• мікоплазменною
• грибковими
• змішаними.

3. За механізмом розвитку виділяють пневмонії:

• первинні, що розвиваються як самостійна патологія
• вторинні, що розвиваються як ускладнення супутніх захворювань (наприклад, застійна пневмонія)
• аспіраційні, що розвиваються при попаданні чужорідних тіл в бронхи (харчових частинок, блювотних мас і ін.)
• посттравматичні
• післяопераційні
• інфаркт-пневмонії, що розвиваються внаслідок тромбоемболії дрібних судинних гілок легеневої артерії.

4. За ступенем зацікавленості легеневої тканини зустрічаються пневмонії:

• односторонні (з ураженням правого або лівого легкого)
• двосторонні
• тотальні, часткові, сегментарні, субдольковие, прикореневі (центральні).

5. За характером перебігу пневмонії можуть бути:

• гострі
• гострі затяжні
• хронічні

6. З урахуванням розвитку функціональних порушень пневмонії протікають:

• з наявністю функціональних порушень (із зазначенням їх характеристик і виразності)
• з відсутністю функціональних порушень.

7. З урахуванням розвитку ускладнень пневмонії бувають:

• неускладненого перебігу
• ускладненого перебігу (плевритом, абсцесом, бактеріальним токсичним шоком, міокардитом, ендокардитом і т.д.).

8. На підставі клініко-морфологічних ознак розрізняють пневмонії:

• паренхіматозні (крупозних або часткові)
• вогнищеві (Бронхопневмонії, дольковий пневмонії)
• інтерстиціальні (Частіше при мікоплазмовій ураженні).

9. Залежно від тяжкості перебігу пневмонії ділять на:

• легкого ступеня - характеризується слабо вираженою інтоксикацією (ясна свідомість, температура тіла до 38 ° С, АТ в нормі, тахікардія не більше 90 уд. в хв.), задишка в спокої відсутня, рентгенологічно визначається невелике вогнище запалення.
• середнього ступеня - ознаки помірної інтоксикації (ясна свідомість, пітливість, виражена слабкість, температура тіла до 39 ° С, АТ помірно знижено, тахікардія близько 100 уд. за хв.), частота дихання - до 30 в хв. в спокої, рентгенологічно визначається виражена інфільтрація.
• тяжкого ступеня - характеризується вираженою інтоксикацією (лихоманка 39-40 ° С, помутніння створення, адинамія, марення, тахікардія понад 100 уд. за хв., колапс), задишка до 40 в хв. в спокої, ціаноз, рентгенологічно визначається велика інфільтрація, розвиток ускладнень пневмонії.

симптоми пневмонії

крупозна пневмонія

Характерно гострий початок з лихоманки понад 39 ° С, ознобу, болю в грудній клітці, задишки, слабкості. Турбує кашель: спочатку сухий, непродуктивний, далі, на 3-4 день - з "іржавої" мокротою. Температура тіла постійно висока. При крупозної пневмонії лихоманка, кашель і відхід мокроти тримаються до 10 днів.

При важкому ступені перебігу крупозної пневмонії визначається гіперемія шкірних покривів і ціаноз носогубного трикутника. На губах, щоках, підборідді, крилах носа видно герпетичні висипання. Стан пацієнта важкий. Дихання поверхневе, прискорене, з роздуванням крил носа. Аускультативно вислуховуються крепітація і вологі хрипи. Пульс, частий, нерідко аритмічний, артеріальний тиск знижений, серцеві тони глухі.

вогнищева пневмонія

Характеризується поступовим, малопомітним початком, частіше після перенесених ГРВІ або гострого трахеобронхіту. Температура тіла фебрильна (38-38,5 ° С) з добовими коливаннями, кашель супроводжується відходженням слизисто-гнійної мокроти, відзначаються пітливість, слабкість, при диханні - болі в грудній клітці на вдиху і при кашлі, акроціаноз. При осередкової зливної пневмонії стан пацієнта погіршується: з`являються виражена задишка, ціаноз.

При аускультації вислуховується жорстке дихання, видих подовжений, сухі дрібно- та среднепузирчатие хрипи, крепітація над вогнищем запалення.

Особливості перебігу пневмонії обумовлені ступенем тяжкості, властивостями збудника і наявністю ускладнень.

ускладнення пневмонії

Ускладненим вважається перебіг пневмонії, що супроводжується розвитком в бронхолегеневої системі та інших органах запальних і реактивних процесів, викликаних безпосередньо запаленням легенів. Від наявності ускладнень багато в чому залежить перебіг і результат пневмонії. Ускладнення пневмонії можуть бути легеневими і позалегеневими.

Легеневими ускладненнями при пневмонії можуть бути обструктивний синдром, абсцес, гангрена легкого, гостра дихальна недостатність, парапневмонічний ексудативний плеврит.

Серед позалегеневих ускладнень пневмонії часто розвиваються гостра серцево-легенева недостатність, ендокардит, міокардит, менінгіт і менінгоенцефаліт, гломерулонефрит, інфекційно-токсичний шок, анемія, психози і т. д.

діагностика пневмонії

При діагностиці пневмонії вирішуються відразу кілька завдань: диференціальна діагностика запалення з іншими легеневими процесами, з`ясування етіології та ступеню тяжкості (ускладнень) пневмонії.

Пневмонію у пацієнта слід запідозрити на підставі симптоматичних ознак: швидкого розвитку лихоманки та інтоксикації, кашлю.

При фізикальному дослідженні визначається ущільнення легеневої тканини (на підставі перкуторного притуплення легеневого звуку і посилення бронхофонии), характерною аускультативной картини - вогнищевих, вологих, дрібнопухирцевих, звучних хрипів або крепітації.

При ехокардіографії і УЗД плевральної порожнини іноді визначається плевральнийвипіт.

Як правило, підтверджується діагноз пневмонії після проведення рентгенографії легень. При будь-яких видах пневмоній частіше процес захоплює нижні частки легкого. На рентгенограмах при пневмонії можуть виявлятися наступні зміни:

• паренхіматозні (вогнищеві або дифузні затемнення різної локалізації і протяжності) -
• інтерстиціальні (легеневий малюнок посилений за рахунок периваскулярной і перибронхиальной інфільтрації).

Рентгенограми при пневмонії зазвичай роблять на початку захворювання і через 3-4 тижні для контролю дозволу запалення і виключення іншої патології (частіше бронхогенною раку легенів).

Зміни в загальному аналізі крові при пневмонії характеризуються лейкоцитозом від 15 до 30 • 109 / л, паличкоядерних зрушенням від 6 до 30%, підвищенням ШОЕ до 30-50 мм / год. В загальному аналізі сечі може визначатися протеїнурія, рідше мікрогематурія.

Баканаліз мокротиння при пневмонії дозволяє виявити збудника і визначити його чутливість до антибіотиків.

лікування пневмонії

Пацієнтів з пневмонією, як правило, госпіталізують в загальнотерапевтичне відділення або відділення пульмонології. На період лихоманки та інтоксикації призначається постільний режим, рясне тепле питво, висококалорійне, багате вітамінами харчування. При виряженних явищах дихальної недостатності хворим на пневмонію призначають інгаляції кисню.

Основним в лікуванні пневмонії є антибактеріальна терапія. Призначати антибіотики слід якомога раніше, не чекаючи визначення збудника. Підбір антибіотика здійснює лікар, ніяке самолікування неприпустимо! При позалікарняної пневмонії частіше призначають пеніциліни (амоксиклав, ампіцилін і т. Д.), Макроліди (ровамицин, рулид), цефалоспорини (цефазолін, кефзол і ін.). Вибір способу введення антибіотика визначається тяжкістю перебігу пневмонії. Для лікування внутрішньолікарняних пневмоній використовують пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони (ципробай, таривид і т. д.), карбапенеми (тиенам), аміноглікозиди (гентаміцин). При невідомому збудника призначають комбіновану антибіотикотерапію з 2-3 препаратів. Курс лікування може тривати від 7-10 до 14 днів, можлива зміна антибіотика.

При пневмоніях показано проведення дезінтоксикаційної терапії, иммуностимуляции, призначення жарознижуючих, відхаркувальних і муколітичних, антигістамінних засобів. Після припинення лихоманки та інтоксикації режим розширюють і призначають проведення фізіотерапії (електрофорез з кальцієм хлоридом, калієм йодидом, лидазой, УВЧ, масаж, інгаляції) і ЛФК для стимуляції дозволу запального вогнища.

Лікування пневмонії проводиться до повного одужання пацієнта, яке визначається нормалізацією стану і самопочуття, фізикальних, рентгенологічних і лабораторних показників. При частих повторних пневмоніях однієї і тієї ж локалізації вирішується питання про хірургічне втручання.

Прогноз при пневмонії

При пневмонії прогноз визначається цілою низкою чинників: вірулентністю збудника, віком пацієнта, фоновими захворюваннями, імунної реактивності, адекватністю лікування. Несприятливими є відносно прогнозу ускладнені варіанти перебігу пневмоній, іімунодефіцітние стану, стійкість збудників до антибіотикотерапії. особливо небезпечні пневмонії у дітей до 1 року, викликані стафілококом, синьогнійної палички, клебсиеллой: летальність при них становить від 10 до 30%.

При своєчасних і адекватних лікувальних заходах пневмонія закінчується одужанням. За варіантами змін в легеневій тканині можуть спостерігатися такі результати пневмонії:

• повне відновлення структури легеневої тканини - 70% -
• формування ділянки локального пневмосклерозу - 20% -
• формування ділянки локальної карніфікації - 7% -
• зменшення сегмента або частки в розмірах - 2% -
• зморщування сегмента або частки - 1%.

профілактика пневмонії

Заходи попередження розвитку пневмонії полягають в загартуванні організму, підтримці імунітету, виключення фактора переохолодження, санації хронічних інфекційних вогнищ носоглотки, боротьбі з запиленістю, припинення куріння і зловживання алкоголем. У ослаблених лежачих пацієнтів з метою профілактики пневмонії доцільно проведення дихальної та лікувальної гімнастики, масажу, призначення антиагрегантів (трентал, АГАПУРИН, гепарину).