Пневмонія у дітей, відповіді на актуальні питання

Чи допомагають посіви з носоглотки в діагностиці?

Як правило, збіг видів мікроорганізмів при посіві із зіву і носоглотки з патогенними збудниками інфекції в нижніх дихальних шляхах дуже невелика, і діагностична цінність посіву мала. Здорові діти можуть бути носіями найрізноманітніших потенційно патогенних бактерій (наприклад Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae), які, імовірно, є частиною нормальної мікрофлори. Виняток становить Bordetella pertussis. Отримання культури респіраторних вірусів (або хламідій) або їх ідентифікація з виявлення антитіл, ймовірно, більш інформативні, оскільки носійство цих збудників у дітей рідко протікає безсимптомно.

Як часто посіви крові у дітей з передбачуваною бактеріальною пневмонією бувають позитивними?

У 10-15% випадків. Ця цифра є приблизною, оскільки через труднощі в постановці остаточного діагнозу нелегко встановити точне значення дільника в рівнянні (справжнє число бактеріальних пневмоній). Низька кількість позитивних результатів посівів крові змушує припустити, що в більшості випадків бактеріальної пневмонії інфекція не поширюється гематогенно.

Чи можна за допомогою рентгенографії грудної клітини достовірно відрізнити вірусну пневмонію від бактеріальної?

Не можна. Хоча прикоренева, перибронхиальная і інтерстиціальна інфільтрація, підвищена легкість легкого, сегментарні ателектази і аденопатия прикореневого лімфатичних вузлів зустрічаються в основному при вірусних пневмоніях, однак не виключено частковий збіг ознак з симптомами бактеріальних (а також хламідійних і мікоплазмових) пневмоній. При бактеріальних пневмоніях частіше спостерігається альвеолярна інфільтрація. Відзначимо, що чутливість і специфічність цих "характерних" симптомів не дуже висока.

В яких випадках дитини необхідно госпіталізувати?

1. При наявності токсикозу, задишки або гіпоксії.
2. При підозрі на стафілококову пневмонію (булли на рентгенограмі).
3. При великому випоті в плевральній порожнині.
4. При підозрі на аспіраційну пневмонію (через високу ймовірність її прогресування).
5. При непереносимості пероральних медикаментів або значний ризик розвитку дегідратації.
6. При підозрі на бактеріальну пневмонію у дитини молодше 12 міс.
7. При поганій реакції на проведене амбулаторне лікування після закінчення 48 годин.
8. При неблагополучній обстановці в сім`ї.

Які основні клінічні ознаки атипової пневмонії?

При атипових пневмоніях відзначаються дуже невеликої або непродуктивний кашель, слабкі затемнення на рентгенограмах грудної клітки і, іноді, змащені позалегеневі симптоми. Mycoplasma і Chlamydia pneumoniae - два найбільш частих збудника таких пневмоній у дітей і підлітків. Наявність Chlamydia, як правило, асоціюється з кашлем і охриплостью.

Які причини виникнення "синдрому безгарячкового пневмонії" у дітей грудного віку?

Цей синдром зазвичай обумовлений інфікуванням Chlamydia trachomatis, цитомегаловірусом або генітальними мікоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis). У хворих дітей дихальні порушення наростають протягом кількох днів (іноді - кількох тижнів) і поєднуються з затримкою розвитку. В анамнезі у матері часто виявляється захворювання, що передається статевим шляхом. При рентгенографії грудної клітини виявляється двостороння дифузна інфільтрація з підвищеною легкістю легких. Можуть визначатися еозинофілія і збільшена концентрація імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM). Клінічна картина при інфікуванні різними збудниками однакова, однак наявність в анамнезі кон`юнктивіту дозволяє запідозрити хламідійну інфекцію.

Яка ймовірність розвитку інфекції у дитини грудного віку, якщо він народився від матері, у якої посів на Chlamydia trachomatis з шийки матки був позитивним?

Приблизно у 50% таких дітей спостерігається кон`юнктивіт, і приблизно у 20% розвивається пневмонія. Оскільки частота хламідійної інфекції у вагітних в США становить близько 5% (при щорічній народжуваності 3 млн.), То майже у 30 000 дітей щорічно може розвиватися хламідійна пневмонія. Таким чином, хламідіоз - найпоширеніша причина пневмонії у дітей у віці до 6 місяців.

Які характерні клінічні симптоми хламідійної пневмонії у дітей раннього віку?

- У переважної більшості дітей (90% і більше) вона діагностується у віці до 8 тижнів.
- Поступове початок з продромальний симптомами ураження верхніх дихальних шляхів, що продовжуються більше 1 тижня.
- Майже 100% пневмоній - безгарячкового.
- Менш ніж у 1/2 хворих є кон`юнктивіт.
- Симптоми з боку органів дихання - гавкаючий кашель, розсіяні хрипи, злегка дихання зі свистом.
- На рентгенограмах грудної клітки - збільшення в обсязі обох легенів, симетрична інфільтрація інтерстицію.
- У 70% хворих підвищений вміст еозинофілів (більше 400 / мм3).
- Більш ніж у 90% хворих підвищений вміст імуноглобулінів (IgG, IgM).

Який найкращий спосіб діагностики хламідійної інфекції?

В ідеалі - висівання мікроорганізму, але в даний час технічне оснащення більшості госпітальних лабораторій для цього непридатне. Крім того, низька стійкість мікроорганізму ускладнює його транспортування. Найчастіше використовують техніку виявлення антигену в секреті дихальних шляхів (за допомогою прямих флуоресцентних антитіл або імуноферментним методом). Застосовуються також серологічні дослідження, що визначають чотириразове (і більше) підвищення титрів IgG або підвищення титрів тільки IgM.

Яка найчастіша аускультативна знахідка при мікоплазменної пневмонії?

Сухі хрипи і крепітація - у 80% хворих. Вони можуть зберігатися протягом 2 тижнів і довше поряд з кашлем і виділенням мокроти. Свистяче дихання вислуховується менш ніж у 50% хворих.

Наскільки типова рентгенологічна картина мікоплазмової пневмонії?

Рентгенологічна картина легких вариабельна і неспецифічна. У більшості випадків (85%) зміни односторонні і виявляються в нижній частці. На початку захворювання спостерігається посилення інтерстиціального малюнка з сітчасто-вузловим візерунком. Часто ці зміни прогресують до осередкового, сегментарного або навіть часткового затемнення. Майже у 1/3 хворих виявляється аденопатия лімфатичних вузлів прикореневої зони. До 20% хворих можуть мати випіт в плевральній порожнині, який виявляється в положенні лежачи на боці.

Чи допомагає визначення холодових аглютинінів в діагностиці інфекції, викликаної Mycoplasma pneumoniae?

Холодові аглютиніни - це аутоантитіла класу IgM, які агглютинируют еритроцити при температурі 4 ° С, реагуючи з I-антигеном. Вони виробляються майже у 75% хворих з мікоплазменної інфекцією, зазвичай починаючи з кінця першого тижня захворювання і досягаючи піку до четвертому тижні. Вважається, що титр 1: 64 доводить діагноз, але позитивний результат може бути зумовлений і іншими збудниками, в тому числі аденовірусами, цитомегаловирусами, вірусом Епштейна-Барра, вірусами грипу, краснухи, Chlamydia і Listeria. Таким чином, сам по собі титр холодового агглютинина 1: 64 дозволяє припустити наявність інфекції, викликаної М. pneumoniae, але не підтверджує її абсолютно.

Як провести тест на холодові аглютиніни біля ліжка хворого?

Пробірку з цитратом натрію і доданої до нього кров`ю (зазвичай 4-5 крапель) поміщають в лід на 30-60 с, а потім дивляться на рідину, похитавши пробірку з боку в бік. Наявність злиплих в грубі пластівці еритроцитів свідчить про позитивний результат, який корелює з титром холодових аглютиніни більш 1:64.

Коли з`являються рентгенологічні ознаки дозволу пневмонії?

Хоча часовий діапазон досить широкий, переважна частина інфільтратів, викликаних Streptococcus pneumoniae, розсмоктуються за 6-8 тижнів, а інфільтрати, викликані PC-вірусом, - за 2-3 тижні. Проте при деяких вірусних інфекціях (наприклад аденовірусної) для нормалізації рентгенологічної картини може знадобитися близько 1 року. На жаль, в більшості випадків етіологія захворювання невідома. Однак якщо виражені рентгенологічні зміни зберігаються більше 6 тижнів, є підстави запідозрити наявність якоїсь патології, що передує захворюванню (наприклад незвичайний характер інфекції, анатомічні аномалії, імунодефіцитний стан).

Чи необхідна дітям з пневмонією повторна рентгенографія для підтвердження розсмоктування інфільтрату?

Якщо у дитини немає випоту в плеврі, імунодефіцитного стану і протягом 3-4 тижнів спостереження відсутні скарги або симптоми захворювання, повторне рентгенологічне обстеження для підтвердження розсмоктування інфільтрату не проводиться. Клінічна картина - сама по собі достатній і точний показник.

Які фактори сприяють рецидиву пневмонії?

1. Схильність до аспірації (аномалії дихальних шляхів, розлади ковтання, шлунково-стравохідний рефлюкс).
2. Вроджені аномалії легких (секвестрація легенів).
3. Аномальні виділення і знижений кліренс виділень (муковісцидоз, цилиарная дискінезія, постинфекционная цилиарная дисфункція).
4. Иммунодефицитное стан.
5. Вроджена або придбане здавлення дихальних шляхів (судинні кільця, збільшені лімфатичні вузли, пухлина).

Чи впливає рН речовини, що викликала аспирационную пневмонію, на тяжкість захворювання?

Речовина з низьким рН більш шкідливо, ніж зі слаболужним або нейтральним, і частіше викликає бронхоспазм і пневмонію. Найважчі форми пневмоній спостерігаються при аспірації шлункового содержімого- симптоми можуть розвиватися буквально за секунди. Якщо обсяг аспірату значний і рН менше 2,5, вірогідність смертельного результату перевищує 70%. Рентгенологічно виявляються інфільтрат або набряк легенів. Якщо дитина лежала на одному боці, виявляється односторонній набряк легенів.

Як лікувати дітей з аспіраційної пневмонією?

Найкраще - підтримують і консервативними методами. Призначення антибіотиків істотно не покращує прогноз, можливо тому, що по патогенезу - це хімічні пневмоніти. Необхідно отримати результати посівів крові і мокротиння (або аспірату з трахеї). При підозрі на приєднання вторинної інфекції антибіотиком вибору при аспіраційної пневмонії є пеніцилін. Видалити інгалірованних рідина допомагає постуральний дренаж. У разі аспірації шлункового вмісту ефективний короткий курс кортикостероїдів, якщо терапія почата в перші кілька годин після аспірації.

Читати докладніше про лікування пневмонії

Увага, тільки СЬОГОДНІ!