Бронхіальний свищ

Бронхіальний свищ - фістула, яка обумовлює аномальне повідомлення бронха з будь-якої порожниною, органом або поверхнею шкіри. Бронхіальні свищі є однією з найбільш складних проблем пульмонології та торакальної хірургії, оскільки важко піддаються консервативному лікуванню, підтримують хронічні гнійні процеси, істотно обтяжують післяопераційний прогноз. Частота формування бронхіальних свищів тісно пов`язана з їх етіологією. Так, вроджені стравохідно-трахеальних і стравохідно-бронхіальні повідомлення зустрічаються у 0,03% новонароджених. У структурі придбаних бронхіальних свищів переважають післяопераційні дефекти - на їх частку припадає 2-30% ускладнень резекції легені.

Класифікація бронхіальних свищів

Крім поділу на вроджені та набуті, бронхіальні свищі поділяються на одиничні (62%) і множинні (38%, в т. Ч. "загратоване легке"). З урахуванням етіологічного фактора вони можуть мати посттравматичний, Постінфекційний, післяопераційне походження. Залежно від рівня локалізації розрізняють свищі головних, часткових, сегментарних, субсегментарних бронхів і альвеолярні фістули.

У клінічній практиці найбільшу цінність представляє анатомічна класифікація, в рамках якої виділяють:

1. Зовнішні (торакобронхіальние) свищі:

• бронхокожние і бронхоплеврокожние - відкриваються на поверхні грудної стінки у вигляді губовидного (з одним отвором) або каналовідного (з двома отворами - зовнішнім і внутрішнім) повідомлення.

2. Внутрішні свищі:

• бронхолегеневі - являють собою повідомлення бронха з нагноительной порожниною в легеневої тканини (каверною при туберкульозі, абсцесом легкого, гангренозний вогнищем та ін.)
• Бронхоплевральние - характеризуються безпосереднім контактом бронха з плевральної порожниною
• бронхоорганние (Бронхопіщеводний, бронхожелудочние, бронхокішечние, бронхожелчние і ін.) Зустрічаються рідко-формуються при наявності патологічного каналу, який зв`язує бронх з просвітом стравоходу, шлунка, кишечника, жовчного міхура.

Причини бронхіальних свищів

Формування вроджених бронхіальних свищів відбувається внутрішньоутробно. Виникнення бронхопіщеводний і трахеопіщеводний свищів обумовлено неповним поділом дихальної та травної систем на певному етапі ембріогенезу під впливом різних факторів, що впливають на плід (авітамінозу, внутрішньоутробних інфекцій, травм, радіації та ін.). У більшості випадків при такому пороці розвитку є свищевой хід між головним бронхом (зазвичай правим) і стравоходом.

Етіологія придбаних бронхіальних свищів може бути різною. Найбільш часто зустрічаються післяопераційні свищі, обумовлені неспроможністю кукси бронха або її некрозом, емпієма плеври, поширеністю пухлинного процесу по стінці бронха і ін. Як показують статистичні дані, післяопераційні бронхіальні свищі в 2 рази частіше формуються після пневмонектомія, виконаних з приводу раку легкого, ніж після інших резекційні втручань (лобектомія, білобектомія і ін.).

На другому місці серед причин придбаних бронхіальних свищів стоять специфічні і неспецифічні гнійно-деструктивні процеси легень: актиномікоз, туберкульоз, абсцес легені, гострі деструкції легких. Рідше до утворення дефекту в стінці бронха призводять спонтанний пневмоторакс, розпад ракової пухлини, ехінококоз легкого, перфорація в бронхіальне дерево дивертикулів стравоходу, кісти або абсцесу печінки. Третя група чинників, що призводять до формування бронхіальних свищів, пов`язана з закритими травмами грудної клітини, пораненням легені та ін.

Спочатку бронхіальний свищ представляє собою патологічне сполучення, стінки якого вистелені некротичними масами. У міру відторгнення нежиттєздатних тканин формується канал, покритий грануляційної або епітеліальної тканиною. Цей канал може з`єднувати бронх з грудної стінкою, плевральної порожнини, прилеглими органами, обумовлюючи специфічну клінічну картину. Згодом стінки норицевого ходу стають ригідними, перешкоджаючи самостійного закриття дефекту. Будь інфекційний процес в бронхіальному дереві, порожнини плеври, легеневої тканини підтримує протягом бронхіального свища.

Симптоми бронхіальних свищів

Критеріями, що визначають симптоматику бронхіальних свищів, виступають їх анатомічні особливості, діаметр, терміни освіти дефекту, наявність або відсутність інфекційного процесу. До числа загальних симптомів, які супроводжують розвиток патології, відносяться ознаки інтоксикації (лихоманка з ознобами, слабкість, розбитість, головний біль, поганий апетит) і дихальної недостатності (Ціаноз, задишка, болі в грудній клітці). Крім цього, для різних видів бронхіальних свищів характерні свої специфічні прояви.

Зовнішні (бронхокожние, бронхоплеврокожние) свищі характеризуються наявністю видимого дефекту на шкірі грудної стінки, з якого періодично відходить слизові або слизово-гнійні виділення, а при кашлі та напруженні може виділятися повітря. Попадання в свищевой хід води провокує виникнення різкого приступообразного кашлю і нападу задухи. Іноді зняття оклюзійної пов`язки викликає посилення кашлю, задишки і ціанозу, порушення голосу аж до афонії.

Бронхіальні свищі, сполучені з "сухий" плевральної порожниною, проявляються сухим кашлем або откашливанием незначної кількості слизового мокротиння. При бронхоплевральних свищах, які розвинулися на тлі гнійного плевриту, загальний стан хворих обтяжується гнійно-резорбтивна лихоманкою, інтоксикацією, виснаженням. Відзначається відходження великого обсягу гнійної, смердючої мокроти при кашлі, виражена задишка, виділення повітря з плеврального дренажу, підшкірна емфізема. Можливі ускладнення у вигляді кровохаркання або легеневої кровотечі, аспіраційної пневмонії іншого легкого. Клініку бронхолегеневих свищів визначають субфебрилітет, кашель з виділенням слизисто-гнійної мокроти, пітливість, слабкість.

Основною ознакою бронхоорганних свищів служить відкашлювання хворим вмісту того органу, з яким повідомляється бронх: з`їденої їжі, жовчі, шлункового або кишкового вмісту. Вроджені трахео- і бронхопіщеводний свищі можуть бути запідозрені незабаром після народження дитини на підставі поперхіванія при годуванні, здуття шлунка, розвитку аспіраційної пневмонії. Основним проявом придбаних свищів служить кашель, пов`язаний з прийомом рідини і їжі, іноді - задуха.

Тривалий перебіг бронхіальних свищів може ускладнюватися пневмонією, хронічної емпієма плеври, сепсисом, масивним внутрішньою кровотечею, системним амілоїдозом.

Діагностика бронхіальних свищів

При огляді пацієнта з передбачуваним діагнозом "бронхіальний свищ" звертає увагу ціаноз шкіри і слизових, задишка, тахікардія, характерна деформація кінцевих фаланг пальців ("барабанні палички", "вартові скла"). Аускультація виявляє розсіяні різнокаліберні хрипи.

Бронхокожние свищі, що відкриваються на поверхні грудної стінки, виявляються візуально. З діагностичною метою може бути проведено зондування свища з введенням водного розчину метиленового синього. Виникнення кашлю з виділенням забарвленої мокроти підтверджує наявність бронхіального свища. Для отримання інформації про протяжності та конфігурації норицевого ходу проводиться фістулографія з контрастними речовинами. У ряді випадків уточнити локалізацію, кількість, розміри Свищева ходів дозволяє діагностична торакоскопія, виконувана через свищевое отвір в грудній стінці.

При внутрішніх свищах важливе діагностичне значення має бронхоскопія, що дозволяє оцінити стан бронхіального дерева, а також рентгенологічні методи діагностики: оглядова рентгенографія і КТ легенів, бронхографія. Бронхоплевральние свищі можуть бути виявлені за допомогою даних плевральної пункції з манометром - при повідомленні бронхіального дерева з порожниною плеври в останній не вдається створити негативний тиск шляхом аспірації повітря. У разі підозри на наявність бронхопіщеводний або бронхожелудочного свища показані езофагоскопія і гастроскопія.

Лікування бронхіальних свищів

У більшості випадків бронхіальні свищі вимагають оперативного лікування. Разом з тим, щодо деяких фістул бронхів може бути застосована консервативна тактика. Лікуванням даної патології повинні займатися торакальні хірурги, які володіють всім арсеналом методів ведення хворих з бронхіальнимизалозами свищами.

Консервативне лікування бронхіальних свищів передбачає проведення заходів щодо санації гнійних порожнин: дренування плевральної порожнини, промивання антисептичними розчинами, введення протеолітичних ферментів і антибіотиків, видалення сторонніх тіл, накладення апарату активної аспірації і т. П. Після облітерації залишкових порожнин можливо самострельное закриття невеликих бронхіальних свищів.

Є позитивний досвід ліквідації свищів за допомогою хімічного припікання або електрокоагуляції фістули, що дозволяють зруйнувати епітеліальне вистилання і стимулювати зростання сполучної тканини в каналі. При великих фістулах може застосовуватися тимчасове ендоскопічне закриття свіщнесущего бронха спеціальної поролоновою пломбою - така тактика дозволяє здійснити лаваж гнійної порожнини і створити сприятливі умови для оперативної ліквідації бронхіального свища.

Консервативне лікування бронхіальних свищів виявляється успішним лише в 10-12% випадків, тому більшості пацієнтів показано оперативне закриття дефекту. Для оперативного усунення торакобронхіального свища може виконуватися його висічення з подальшим ушиванням, м`язова пластика клаптем на ніжці. При післяопераційних свищах показано виконання реампутации кукси бронха. Усунення стравохідно-бронхіальних свищів вимагає ушивання дефектів з боку стравоходу і бронха, можливо - резекції зміненої частини легені. Закриття бронхоплеврального свища може проводитися за допомогою интраплевральной торакопластікі або декортикації легкого.

Прогноз і профілактика бронхіальних свищів

Вихід і перспективи одужання залежать від причини, що призвела до формування бронхіального свища, повноти, адекватності та своєчасності лікувальних заходів. Найбільш серйозний прогноз і висока летальність (30-70%) відзначається при післяопераційних свищах, ускладнених емпієма плеври. При виникненні бронхіального свища вичікувальна тактика недопустіма- необхідно якомога більш ранній початок консервативних заходів, проведення хірургічного втручання після необхідної підготовки.

Профілактика придбаних бронхіальних свищів полягає в дотриманні техніки обробки кукси бронха, своєчасної терапії гнійно-деструктивних захворювань легенів, попередженні травм грудної клітки.