Гострий лейкоз у дітей

Відео: Гострий лейкоз

Симптоми гострого лейкозу. Гострі лейкози є найбільш частою формою лейкозу у дітей. Існує залежність між ступенем диференціації лейкемоідних клітин і тривалістю перебігу захворювання. Хвороба протікає тим швидше і тим гірше прогноз, ніж менш зрілі і диференційовані ці клітини. Однак таке визначення є занадто спрощеним і схематичним. Між гострими і хронічними формами існують і перехідні форми. Слід пам`ятати, що "гострі" лейкози з бурхливою клінічною картиною можуть бути останньою фазою протікає протягом тижнів або місяців, клінічно нічим не виявлявся патологічного процесу. Беручи до уваги неточність визначення "гострого лейкозу" слід зазначити, що це визначення відноситься до тих гіперпластичних процесів, цитологічним ознаками яких є однорідний тип проліферації незрілих форм системи білої крові. Найчастіше відбувається розмноження мієлобластів або незрілих і нетипових елементів, морфологічна характеристика яких дуже важка, а іноді навіть неможлива. Тому більш правильним було б назва недифференцированно-клітинного лейкозу. Таке визначення говорить тільки про виражену незрілості лейкемоідних клітин, без упередження щодо перебігу захворювання, фази еволюції і динаміка якого залежать від багатьох, ближче невідомих чинників. Вплив цих факторів може зумовити велика різноманітність клінічних форм гострого лейкозу, яке неможливо заздалегідь передбачити.

"гострий" лейкоз у багатьох випадках розвивається повільно і приховано, в ранньому періоді може протікати безсимптомно. У зв`язку з цим встановлення початку захворювання, особливо у маленьких дітей, хоча і дуже важливо, є неймовірно важким, а іноді просто неможливим. Багато що залежить від спостережливості дорослих, які оточують дитину, а також від індивідуальної реакції хворого.

За даними Oehme і співр. на 173 випадки гострих лейкозів у дітей, час від появи перших помітних симптомів до початку гострого захворювання дорівнювало 10-11 тижнях, коливаючись від 1 дня до 14 місяців. Варто підкреслити, що взагалі важко говорити про клінічні симптоми, які були б строго специфічні для гострого лейкозу.

Окремі симптоми стають помітними і доходять до свідомості хворих зазвичай в періоді вже розвилася патології в кровотворної та лімфатичної системи, зазвичай у зв`язку з розладами функції деяких органів організму, уражених патологічним процесом.

Наприклад, в результаті поширеною лейкемоідной проліферації в кістковому мозку розвивається анемія і тромбоцитопенія. Крім того, в зв`язку з виборчою пролиферацией незрілих клітин системи білої крові, число зрілих гранулоцитів в організмі прогресивно зменшується, що може призвести до зниження опірності до інфекцій, а також інших симптомів, що зустрічаються при гранулоцитопенії та агранулоцитозу. Можна сказати, що основні симптоми гострого лейкозу залежать від ступеня ураження окремих паростків кровотворної системи. Ці симптоми можуть проявлятися в різний час і послідовності, а іноді один з них може стати провідним у клінічній картині. Початковий період гострого лейкозу у дітей може протікати з симптомами слабкості, субфебільной температурою з прогресуючою блідістю покривів. Нерідко в цьому періоді з`являється ряд симптомів, що нагадують інші захворювання у дітей, як наприклад лімфаденіт, різні анемії (гіпо- та апластичні), інфекційний мононуклеоз або лімфоцитоз і ін. До цих симптомів приєднується втрата апетиту, а іноді і симптоми з боку органів черевної порожнини (болі живота, що тиснуть болі в області печінки та селезінки, проноси), у дітей, у зв`язку з частими лейкемоїдними змінами в кістках і суглобах, можуть з`явитися болі в кістках і набряки в області суглобів, що змушує запідозрити ревматизм. Болі ці іноді досить інтенсивні і обмежують свободу рухів.

До найбільш важливим і найчастіше що зустрічаються при гострих лейкозах симптомів, відноситься анемія і геморагічний діатез, пов`язаний насамперед з тромбопенії. Останній проявляється носовими кровотечами, кровоточивістю ясен, геморагічної висипом і синцями. Іноді геморагічний діатез виявляється після невеликої травми або хірургічного втручання (наприклад після видалення зуба). В інших випадках єдиним симптомом цього діатезу можуть бути розлади зору, або навіть раптова втрата зору в результаті крововиливів в сітківку (власне спостереження).

Іноді гострий лейкоз проявляється бурхливої клінічною картиною і може нагадувати гостре інфекційне захворювання, важку форму ангіни або сепсис. Раптово з`являється висока температура, кістково-суглобові болі, запальні, виразково-некротичні зміни на мигдалинах і слизовій оболонці ротової порожнини. Десни сильно розпушені, гіперемійовані і легко кровоточать. У цих випадках нерідко можна виявити характерний запах з рота (некроз). Іноді лейкемические інфільтрати і некротичні зміни поширюються також на губи, язик, гортань, а також на шкіру носа і століття. Некротичні вогнища і лейкемические інфільтрати можуть локалізуватися також в стравоході і нижніх відділах травного каналу, що викликає гострі болі і труднощі в прийомі їжі. Досить часто при гострих лейкозах у дітей справа доходить до генералізованого збільшення лімфатичних вузлів, збільшення печінки, іноді навіть значного, збільшення селезінки. Лімфатичні вузли зазвичай безболісні, не зливаються в пакети, рухливі.

У тих випадках, коли лейкемічний процес охоплює також слинні і слізні залози, з`являється так званий симптомокомплекс Микулича. Полягає він в безболісному симетричному збільшенні слинних і слізних залоз, чому супроводжують симптоми механічного здавлення, розлади зору і слуху, а також утруднене жування, викликане сухістю слизових оболонок ротової порожнини.

Рентгенівським дослідженням в окремих випадках визначається збільшення лімфатичних вузлів середостіння, іноді значній мірі. У двох випадках, консультувати нами, у дітей 2 і 3 років з симптомами пухлини середостіння, виявилися збільшеними лімфатичні вузли в той період, коли в периферичної крові не було ще жодної патологіі- в картині кісткового мозку виявлені зміни, відповідні гострого гемоцітобластіческому лейкозу, що підтвердилося подальшим спостереженням хворих. Такі випадки не відносяться до типових, зазвичай вузли збільшуються в більш пізньому періоді хвороби.

З боку органів дихання і кровообігу не відзначається симптомів, характерних для даного захворювання.

При гострому лейкозі у дітей може розвинутися ексудативний плеврит або перикардит, іноді геморагічний. У зв`язку з анемією кордону серця можуть бути розширені, а над усіма отворами часто вислуховуються функціональні шуми.

Селезінка в деяких випадках не прощупується протягом усього захворювання. Зазвичай, однак селезінка збільшується, іноді навіть значно, консистенція її досить щільна.

До частих симптомів відноситься також збільшення печінки, яка іноді може досягати величезних розмірів. Печінка буває гладкою, з гострим краєм, помірної щільності. У випадках гострого лейкозу з алейкемічна плином (т. Е. Без наявності лейкемоідних клітин в крові), селезінка та печінка можуть бути нормальних розмірів.

Слід підкреслити, що симптомокомплекс збільшення печінки, селезінки і лімфатичних вузлів вважається найбільш типовим для різних форм лейкозів. Хоча цей симптомокомплекс не вирішує діагнозу, він змушує запідозрити справжню природу захворювання. Ясно, що інтенсивність симптомів коливається в залежності від типу лейкозу і динаміки його розвитку.

При гострих лейкозах у дітей патологічний процес вражає не тільки органи кровотворення і лімфатичну систему, а й багато інших тканин і органів, що не завжди виявляється клінічно і нерідко діагностується лише на секції.

З цієї точки зору заслуговують на увагу розсіяні лейкемоїдні інфільтрати, які можуть локалізуватися майже у всіх органах і системах, наприклад в нирках, легенях, органах внутрішньої секреції, серцевому м`язі, нервовій системі, в слизових оболонках і підслизовому шарі травного тракту, в шкірі.

До клінічних симптомів, які нерідко можна виявити у дітей з гострим лейкозом, відносяться зміни в кістках і суглобах. Зустрічаються вони у дітей набагато частіше, ніж у дорослих. Це пояснюється відносно невеликим обсягом кістковомозкових порожнин у дітей. При швидкої лейкемоідной проліферації в цих умовах справа легко доходить до інфільтрірованія кістковомозковою порожнини. Крім того, змінами до кістках у дітей ймовірно сприяє швидке зростання кісткової тканини і посилене кровопостачання районів окостеніння.

Рентгенологічна картина кісткових змін при гострих лейкозах у дітей дуже різноманітна. До найбільш характерних симптомів відноситься поперечна смугастість метафізів довгих кісток, що залежить від зменшення щільності кістки.

Крім того можуть зустрічатися локалізовані або дифузні зміни остеолітескіе і остеосклеротіческіе, а також осередки субпериостального новоутворення кісткової тканини.

Особливою різновидом гострого миелобластические лейкозу є хлорома, при якій наступають зміни в кістках черепа і особи, в ребрах, хребцях, іноді в кістках таза. Назва ця походить від зелених горбистих обмежених інфільтратів, що складаються з мієлобластів. У більшості випадків хлорома протікає зі збільшенням периферичного лейкоцитозу і високим відсотком мієлобластів в крові. Однак зустрічаються випадки з нормальним, а навіть зниженою кількістю лейкоцитів. Хлорома зустрічається головним чином у дітей і молоді, як рідкісний різновид гострого лейкозу.

В результаті проліферації пухлинних мас, що проростають очниці і додаткові пазухи носа, справа доходить до характерного екзофтальму. Вогнища хлороми можуть локалізуватися у всіх внутрішніх органах. В даний час хлорома не рахується особливою формою гострого лейкозу, так як не має виражених патолого або гематологічними ознаками, що відрізняють її від миелобластические лейкозу. Єдиною рисою, що відрізняє цей симптомокомплекс, є зелений колір вузлів, пов`язаний, ймовірно, з розладами порфіринового обміну. Розростається миелобластические тканину проникає через канали Фолькмана в компактний шар кістки, призводить до його руйнування і утворює вузли, які отслаивают і піднімають окістя, даючи картину опуклих поліциклічних вузлів, які найкраще видно на черепі і обличчі.

До інших змін, яке трапляється при гострих лейкозах у дітей, відносяться зміни шкіри. Вони особливо часто зустрічаються у маленьких дітей, молодше 2 річного віку, і відрізняються великою різноманітністю. Ці зміни можуть бути помилково діагностовано, як імпетиго, еритродермія, erythema exudativum multiforme, а іноді як висип при краснусі або висипний тиф.

Особливо частим симптомом при гострому лейкозі у дітей, за описом Oehme і співр. є червоне забарвлення долонь. Таке ж забарвлення може спостерігатися і на стопах. Ці симптоми не є патогномонічними для лейкозів і можуть бути пов`язані з судиноруховий розладами.

Різноманітними можуть бути симптоми і з боку нервової системи. Залежать вони від локалізації та розмірів лейкемических інфільтратів або крововиливів. Можуть виникнути паралічі черепно-мозкових нервів, затьмарення свідомості або геміпарези. В результаті змін, що виникли в спинному мозку, можуть розвинутися парези, атрофії м`язів, паралічі.

Гематологічна картина гострого лейкозу. Периферична кров. Гематологічні дослідження мають основне значення для діагностики гострих лейкозів. Однак не слід засновувати діагнозу виключно на картині периферичної крові. У кожному підозрілому випадку необхідно порівняти картину крові з цитологічної картиною кісткового мозку, а в разі необхідності - і з цитологічної картиною пульпи збільшеного лімфатичного вузла.

Слід підкреслити, що при лейкозі у дітей число лейкоцитів в периферичної крові має другорядне діагностичне значення.

Як відомо, лейкоцитоз у дітей молодше п`ятирічного віку підвищується набагато частіше, ніж у дорослих і принаймні не завжди свідчить про лейкоз. У цій віковій групі збільшений також відсоток лімфоцитів, що у дорослого можна було б вважати патологією. Крім того, кровотворна система у дітей має більшу, ніж у дорослих, чутливістю і лабільністю до впливу різних подразників, чим пояснюється у них мінливість картини периферичної крові. Ризикованим є діагноз гострого лейкозу у дітей на підставі виявлення одиночних незрілих клітин лейкоцитарного ряду в периферичної крові, так як такі клітини можуть тимчасово з`являтися при захворюваннях іншого типу. Схематично картина крові при гострих лейкозах характеризується 3 основними ознаками:

1. Анемія, яка в більшості випадків є нормоцитарна і нормохромной. Іноді анемія може мати характер макроцитарной і "гіперхромною". Набагато рідше анемія носить характер микроцитарной і гипохромной, що не є типовим для даного захворювання. Ступінь анемії може змінюватися в залежності від багатьох факторів, як проліферація системи білої крові з гальмуванням еритропоезу, надмірний розпад еритроцитів (явний або прихований гемоліз), крововтрата в зв`язку з кровотечами (діатез) та ін ..

2. Тромбопенія. Зазвичай цей симптом з`являється у випадках далеко зайшов лейкозу. Тромбопенія є обов`язковим симптомом, супутнім гострого лейкозу, ступінь її певним чином дозволяє судити про лейкемических зміни в кістковому мозку. Число тромбоцитів падає до 100 000 в 1 мм 3 і нижче. В термінальному періоді зустрічаються лише поодинокі тромбоцити в препараті. Як пише Rosenthal у близько 95% хворих з гострим лейкозом є тромбоцитопенія, і тільки у 25% цих хворих мимовільні кровотечі. Характерно, що кількість пластинок збільшується під час ремісії.

3. Зміни в складі білої крові. Найбільш важливі з діагностичної точки зору зміни стосуються системи білої крові. Число лейкоцитів може бути мінливим. Іноді відзначається лейкопенія (2 000-3 000 в 1 мм 3), або кількість лейкоцитів коливається в межах норми (5 000-8 000 в 1 мм 3). В інших же випадках число їх доходить до 20 000, 30 000, рідше до 100 000 і більше в 1 мм 3. Дуже високий лейкоцитоз не є симптомом, характерним для гострого лейкозу.

Незалежно від числа лейкоцитів, характерним симптомом є дефіцит або повна відсутність зрілих гранулоцитів (нейтропенія) і переважання незрілих і нетипових клітин, специфічних для даного процесу. Виявом глибоких розладів дозрівання і дегенеративних змін на рівні клітини - родоначальника лейкоцитарного ряду - є часто зустрічається відсутність проміжних ланок у ланцюзі розвитку між мієлобласти і зрілим гранулоцитів.

У деяких випадках вдається родоначальні клітини діагностувати як мієлобласти, більш-менш типові. Однак найчастіше ці клітини відрізняються від класичної форми мієлобласти. Ядра їх містять великі ядерця, що часто зустрічається при новоутвореннях.

Нерідко лейкемические клітини піддаються глибоким морфологічним перетворенням, які ускладнюють вважати їх клітинами кістково походження. Описано пара-миелобластические, мікро-миелобластические лімфоцітоідальние, лімфобластіческіе, моноцітоідальние і моноцитарні різновиди гострих лейкозів, в залежності від цитологічного характеру переважаючих клітин. Однак в більшості робіт не наведено цитологічних і цитохімічних критеріїв, на підставі яких встановлено тип клітин, які зазнали гіперплазії. І тому статистика цитологічних різновидів гострих мієлоїдних лейкозів (особливо гострого лімфобластоза) не може вважатися обґрунтованою. Нам здається, що необхідно користуватися більш строгими критеріями цитологічної діагностики, ніж це зазвичай прийнято. З цієї точки зору заслуговують на увагу цитохимические дослідження - зокрема, реакція з чорним Суданом В, оцінка даних клітин у флюоресцируют мікроскопі і пероксидазна реакція. У деяких випадках гострого мієлоїдного лейкозу пероксидазна реакція буває позитивною при наявності в препараті більш диференційованих гранулоцитів. Найбільш обережно і найменш категорично слід діагностувати цитологічні форми гострого лейкозу при недиференційованої, гемоцітобластіческой різновиди. Однак таке визначення не говорить про те, чи виходить патологічний процес з кісткового мозку або з лімфатичної системи.

Картина кісткового мозку в періоді розвинувся процесу настільки характерна, що в зіставленні з клінічною картиною і картиною периферичної крові в більшості випадків дозволяє поставити правильний діагноз. На відміну від нормального кісткового мозку з його різнорідним клітинним складом (еритробласти, гранулоцити в різних фазах розвитку, мегакаріоцити), кістковий мозок при гострих лейкозах відрізняється одноманітністю клітинних елементів. В мазках переважають незрілі елементи, попередники лейкоцитів, які неможливо диференціювати. Клітини ці часто мають ознаки пухлинних клітин. З огляду на те, що часто важко віднести їх до родоначальників того чи іншого ряду в системі білої крові, Oehme і співр. а також і інші автори визначають їх, як "парабласти", Гемоцітобласти або просто недиференційовані елементи. Тіні Гумпрехта іноді численні. Число еритробластів в кістковому мозку різко зменшено. Те ж стосується і мегакаріоцитів, які виявити в препараті нерідко виявляється неможливим. У найбільш важких випадках в мазках з кісткового мозку є виключно лейкемоїдні клітини. Залежно від тривалості патологічного процесу і ступеня мієлоїдній гіперплазії, мієлограма може бути дуже мінливою з різним ступенем переходу від кісткового мозку з різнорідними змішаними елементами, до картини, типової для гострого лейкозу. Іноді, в більш ранньому періоді захворювання, кістковий мозок може мати характер гіпопластичного або нагадувати картину агранулоцитозу, причому процентний вміст мієлобластів або "парабластов" може бути значно збільшено. В інших випадках кістковий мозок багатий клітинами з переважанням еритробластів, причому, деякі з цих клітин носять характер мегалоідальний або навіть відповідають типовим Мегалобластов. Таким картинам кісткового мозку може супроводжувати гемолітична анемія або форма її з прихованим гемолізом. Повторними дослідженнями кісткового мозку можна виявити поступове зменшення кількості еритробластів. і збільшення процентного складу недиференційованих лейкемических елементів.

У короткому описі неможливо перерахувати всі комбінації і різні варіанти мієлограми, які до того ж зазнають еволюційні зміни в часі. Наводимо лише кілька прикладів, щоб підкреслити, що одноразове дослідження кісткового мозку не завжди дозволяє діагностувати гострий лейкоз, так як цитологічна картина в певних періодах цього патологічного процесу може не бути характерною.

Читати далі Лікування гострих лейкозів

Увага, тільки СЬОГОДНІ!