Гострий мастоїдит, симптоми і лікування

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування отиту середнього вуха

гострий мастоїдит - гостре запалення тканин соскоподібного відростка - найчастіше виникає як ускладнення гострого гнійного запалення середнього вуха (вторинний мастоїдит).

При первинних мастоидитах соскоподібного відросток може бути вражений без попередніх явищ з боку середнього вуха. Прикладом первинного мастоидита служить травматичне ушкодження соскоподібного відростка або метастаз при гнійному захворюванні іншого органу. Метастатичні первинні мастоїдити рідкісні.

Порожнини середнього вуха, як відомо, вміщають не тільки барабанну порожнину, а й antrum mastoideum, клітини соскоподібного відростка і євстахієву трубу. Антрум тісно пов`язаний з барабанною порожниною, особливо в ранньому віці, тому він зазвичай втягується в процес при гострому гнійному запаленні середнього вуха. З антрума процес може поширитися на клітини соскоподібного відростка. У новонародженого навколо антрума знаходиться кілька пневматичних клітин: процес пневматизации соскоподібного відростка, що почався ще в утробного життя, триває і після народження шляхом ділення антрума і інвагінації його слизової оболонки. Так утворюється перший ряд періантральних клітин з них таким же шляхом утворюється другий ряд і т. Д.

Всі пневматичні клітини повідомляються з антрума безпосередньо або через проміжні клітини. Це пояснює можливість поширення ексудату з антрума в вільні простору соскоподібного отростка- в таких випадках наступають зазвичай швидко проходять явища мастоідізма.

Інфекція може поширитися також по кровоносних і лімфатичних шляхах. У патогенезі вушного захворювання головну роль відіграють реактивні властивості організму, обумовлені зовнішнім і внутрішнім середовищем, а також вірулентність інфекції і характер будови соскоподібного відростка, в якому розігрується запальний процес.

Патологічна анатомія. Слизова оболонка, що вистилає пневматичні клітини соскоподібного відростка, потовщується і перетворюється в багату лімфоцитами грануляційної тканини. Під впливом тромбозу вен, що з`єднують ендост з периостом, і багатоядерних гігантських клітин (остеокластів) настає розсмоктування кісткових стінок (остит і остеомієліт). Таким шляхом окремі клітини з`єднуються між собою і утворюється порожнина. Одночасно з розсмоктуванням відбувається і аппозиція кістки, т. Е. За участю остеобластів починає утворюватися нова остеоїдна тканину (продуктивна форма). Співвідношення між екссудативними і продуктивними формами можуть бути різними в залежності від характеру інфекції, імунобіологічного стану організму і тривалості процесу.

Гній може поширитися через corticalis externa соскоподібного відростка і утворити субперіостальний абсцес (явна форма мастоидита) або проникнути в порожнину черепа і викликати внутрішньочерепний ускладнення.

При поширенні гнійного процесу в сторону скулового відростка утворюється зигоматицит (зігоматікомастоідіт), що супроводжується болючим інфільтратом над вушної раковиною і наперед від неї.

При операції з приводу зігоматіцітов слід проводити розріз, заводячи його в сторону скулового відростка, і робити контрапертуру під виличним відростком при затекло гною донизу від нього.

У ранньому дитячому віці зустрічаються особливі форми зігоматіцітов, які називають "помилковими", - це високогірний субперіостальний абсцес, але без ураження клітин луски кореня скулового відростка.

У деяких хворих гній з соскоподібного відростка може прорватися через термінальні, добре пневматізірованний клітини внутрішньої стінки верхівки соскоподібного відростка і спуститися під грудино-ключично-сосковий м`яз. Ця форма мастоидита називається бецольдовской. Б. С. Преображенський вдало пропонує називати її верхівкової-шийної. Так як пневматизація соскоподібного відростка в області верхівки в ранньому дитячому віці не виражена, то і верхівкової-шийна форма в цьому віці спостерігається рідко-значно частіше зустрічається вона в старшому віці і у підлітків.

Суб`єктивні скарги при цьому захворюванні зводяться до болю позаду нижньої челюсті- часто спостерігаються вимушене положення голови (torticollis), глибокий інфільтрат під грудино-ключично-сосковой м`язом, викликає припухлість всій бічній шийної області та згладжує контури верхівки соскоподібного відростка.

При диференціальному діагнозі з лімфаденітом шийних залоз треба мати на увазі, що при цій формі мастоидита припухлість безпосередньо переходить з соскоподібного відростка на шию.

При операціях слід видаляти повністю верхівку соскоподібного відростка і робити контрапертуру в відповідній ділянці шийного кишені.

Ретрофарінгеальний абсцеси при мастоидитах можуть спостерігатися в ранньому (частіше) і в старшому дитячому віці. Гній, слідуючи по піхві великих судин і двубрюшной м`язи, може утворити затекло, що поширюються уздовж передньої стінки хребта. Не виключені й інші шляхи освіти заглоточного абсцесу.

Іноді при мастоидитах спостерігається симптомокомплекс Граденіго, що полягає в паралічі відвідного нерва (VI нерв), різких стріляючих болях, що розповсюджуються у напрямку до чола і вкінці до затилку- ці болі пояснюються залученням до процесу трійчастого нерва (V нерв). Клінічно параліч відвідного нерва виражається в обмеженні рухливості очного яблука на стороні хворого вуха назовні. Одночасно розвивається диплопія і світлобоязнь. Параліч відвідного нерва, болі по ходу трійчастого нерва поряд з мастоідальной явищами вказують на обмежене запалення мозкових оболонок або на захворювання верхівки піраміди - на так званий петрозит. Останній може бути обмеженим або дифузним. Розвиваються петрозіта повільно. У деяких хворих може наступити одужання після видалення основного вогнища в соскоподібного відростка. Ретрофарінгеальний абсцеси можуть бути також симптомом петрозіта, так як вони вказують на сталий відтік з ураженої верхівки піраміди в сторону глотки.

Симптоми і протягом мастоідіта. Симптоми гострого мастоидита різноманітні. Розрізняють симптоми: 1) загальні, 2) мастоідальной, 3) вушні, 4) мозкові.
Загальні симптоми. Температура різна - від субфебрильної до дуже високої (39-40 °). Інтермітуюча температура з великими ремісіями частіше спостерігається в перше десятиліття життя. Коливання температури залежать значною мірою від відтоку гною.

Слід виключити будь-яку іншу причину підвищення температури, перш ніж пояснити її мастоидитом. При падінні температури з подальшим її підйомом і ознобом слід думати про тромбоз синуса. Млявість, занепокоєння, відсутність сну і апетиту вказують на загальний важкий процес в організмі.

Симптоми з боку соскоподібного відростка. Дитина постійно скаржиться на біль в соскоподібного відростка. Слід надавати значення не стільки інтенсивності болю, скільки їх сталості. Біль може бути мимовільної і викликаної тиском. Мимовільна біль може носити характер пульсацій, одночасних з биттям серця.

Пульсації слід надавати значення, якщо вона триває понад 2-3 тижнів від початку захворювання, так як це вказує на обмеження набряку слизової оболонки в клітинах соскоподібного відростка.

Больові точки зазвичай розташовані в трьох пунктах: а) наявність болів на самій верхівці, у її переднього краю, вказує на поразку термінальних клітин відростка і на реакцію периоста цієї області-б) біль у заднього краю верхівки вказує на запалення перісінуозний клітин в) біль в області антрума вказує на ураження кістки в цій області-больові точки в інших місцях вказують на маленькі вогнища запалення і затримку гною в різних групах клітин.

Об`єктивним ознакою болю іноді буває torticollis - кривошия, що повстає від контрактури грудино-ключично-сосковий м`язи. Об`єктивні ознаки в області соскоподібного відростка: м`які покриви соскоподібного відростка на хворої стороні більш плотние- ця щільність виявляється, якщо взяти в складку двома пальцями шкіру над соскоподібного відростка з двох сторін, на хворому боці шкіра кілька плотнее- шкіра на хворому боці тепліше, більш натягнута , іноді більш красна, ніж на здоровій стороні.

При різкому набряканні м`яких покровів, особливо при утворенні субпериостального абсцесу, вушна раковина хворого вуха відстовбурчується і опускається кілька донизу.

Наступною ознакою мастоидита служить концентричне звуження кісткової частини зовнішнього слухового проходу. Передня стінка соскоподібного відростка і антрум є одночасно задневерхней стінкою зовнішнього слухового проходу. При запаленні соскоподібного відростка відбувається набухання периостальною викладки зовнішнього слухового проходу і опущення задневерхней стінки. За провисання в області кісткової стінки слід провисання і хрящової частини, внаслідок чого барабанна перетинка стає погано видимої - видно тільки якась частина її.

При перкусії хворого відростка на хворому боці часто відзначається притуплення звуку.

вушні симптоми виражаються в гноетечении і в зниженому слуху.

При запаленні середнього вуха після парацентезу або спонтанного прориву виділення з вуха в перші 24-48 годин увелічіваются- протягом деякого часу, приблизно тижні, вони залишаються рівномірно рясними, потім поступово зменшуються. Змінюється і якість виділень: вони стають тягучими і поступово замінюються слизовими.

Якщо після закінчення місяця кількість гною не зменшується і температура залишається високою, це вказує на остеомієліт.

Дуже велика кількість гною свідчить про те, що крім барабанної порожнини, є ще якийсь додатковий резервуар його. Затримку виділень, крім підвищеної температури, головного болю і поганого самопочуття, можна визначити за такими ознаками: якщо через кілька секунд після протирання зовнішнього слухового проходу знову виділяється велика кількість гною, затримка є-якщо гній показується не відразу і самопочуття хороше, затримки немає. Гній з кров`ю вказує на тяжкість інфекції і на присутність грануляцій- гній, який має запах і позбавлений домішки слизу, вказує на остит.

Однак виділення гною - необов`язковий симптом мастоидита. Зустрічаються випадки мастоідіта, що виник після неперфоратівного отиту. Барабанна перетинка у таких хворих виглядає дещо гиперемированной, инфильтрированной і випнутими, таку перетинку, звану мастоідітной, нерідко можна виявити у грудних дітей.

Зниження слуху відбувається за типом поразки звукопровідного апарату (досвід Вебера - Латералізація в хвору сторону-дослід Рінне отріцателен- досвід Швабаха - подовження провідності).

Мозкові симптоми полягають в односторонніх головних болях, іноді в нудоті, блювоті, запамороченні.

Такі симптоми мастоидита у дітей з уже вираженою, пневматизація соскоподібного відростка.

діагноз ставлять на підставі загального стану, місцевих змін, картини крові і рентгенограми. Для мастоїдитів характерний виражений лейкоцитоз і зсув формули крові вліво (зменшення числа еозинофілів, поява юних форм, нейтрофільоз).

Клінічний аналіз білої крові необхідно робити через кожні 2 дні, так як важлива динаміка процесу. Зміна картини крові говорить часто про поліпшення процесу, коли інші симптоми ще зберігаються.

Метод рентгенографії вперше був введений в клініку вушних захворювань Вульфсона. На рентгенограмах ясно помітні структура соскоподібного відростка (легкість, спонгіозна, склерозування), наявність, розташування і розміри клітин в різних відділах скроневої кістки (антрум і порядок розташування клітин навколо нього, атиповий розташування клітин).

При гострому мастоидите рентгенограма залежить від тривалості та характеру процесу. Починаються мастоїдити дають картину інтонації пневматичної системи-ця завуалированность пов`язана з різкою інфільтрацією слизової оболонки, що вистилає клітини.

При розвитку процесу в кістки на рентгенограмах виходить картина розмитості кісткових осередків: окремі перегородки між клітинами починають руйнуватися. У більш пізньому періоді, коли запальним процесом захоплена кістка і кістковий мозок (остеомієліт), можна виявити повну відсутність клітин розсіяні розрідження кістки є порожнини, наповнені гноєм.

Ці картини відрізняються від рентгенограми при хронічних отитах. При останніх зазвичай зустрічається затримка пневматизации (спонгіозна, ебурнізація). Окремі частини скроневої кістки, як і розпізнавальні пункти, цілком помітні, антрум розширено, контури його неясні. Сигмовидний і поперечний синус і v. massoidea часто різко виділяються через відсутність пневматизации. Наявність холестеатоми може бути встановлено на рентгенограмі. Холестеатоми розпізнаються по освіченим порожнинах з гладкими краями на атипових місцях в області антрума, aditus і в самому соскоподібного відростка.

Іноді для рентгенологічного дослідження в ранньому дитячому віці доводиться вдаватися до хлоралгідратной клізмі, після якої дитина засинає. Особливо корисна рентгенографія при так званих латентних мастоидитах.

За останні роки, крім звичайної рентгенографії скроневої кістки, застосовується томографія (пошарова рентгенографія), що дозволяє розрізняти такі тонкі за будовою частини середнього і внутрішнього вуха, як слухові кісточки, вікна передодня і равлики, канал лицевого нерва, півкруглі канали.

Вивчення цих деталей маємо велике значення при вирішенні питання про хірургічне втручання при аномаліях розвитку вуха.

При диференціальному діагнозі треба вміти відрізнити мастоидит від фурункульозу зовнішнього слухового проходу і від запалення лімфатичних вузлів, що знаходяться позаду вушної раковини.

Позадіушной лімфатичні вузли розташовані на середній частині соскоподібного відростка і збирають лімфотечію з вушної раковини і з парієтальної частини голови. У початковій стадії процесу кожен лімфатичний вузол прощупується окремо. Надалі, коли все лімфатичні вузли згладжені загальним інфільтратом, відмінність полягає в наступному: тиск на ці вузли при аденітом болісно, на соскоподібного відросток - НЕ болісно-при мастоидите співвідношення зворотні.

Прогноз гострого мастоидита сприятливий, якщо немає внутрішньочерепних ускладнень і якщо зроблено при відповідних показаннях своєчасне хірургічне лікування.

лікування. Консервативне лікування (Описано в статті Лікування середніх отитів).

Хірургічне лікування мастоидита у дітей більш старшого віку полягає в операції - мастоідотоміі. Абсолютні показання до операції: наявність внутрішньочерепних осложненій- наявність субпериостального абсцесса- верхівкової-шийна форма мастоідіта- наявність заглоточного нариву при явних ознаках мастоідіта: припухлість на корені скулового отростка- зовнішня фістула (обережно зондувати, щоб не травмувати синуса). Відносні показання: генетично, що триває понад 6 тижнів, особливо якщо з`являються грануляціі- різке падіння слуху на хворе вухо при поганому самочувствіі- перебіг хвороби з несприятливими загальними явищами, даними рентгенографії і дослідження крові.

Необхідно звертати увагу на такі симптоми мастоидита, як свисание верхнезадней стінки, наполеглива біль в області відростка, тривалі, навіть незначні підвищення температури.

Ці ознаки мастоидита можуть бути враховані, якщо беруть до уваги всю динаміку процесу.

Операція переслідує дві мети: 1) розкрити антрум-центральний осередок пораженія- 2) розкрити всі групи уражених процесом клітин.

У ранньому дитячому віці (до 1,5 років) операцію найкраще робити під місцевою анестезією (0,5% розчин новокаїну), так як загальний наркоз швидше може викликати післяопераційну пневмонію. У більш старшому віці краще користуватися ефірним наркозом. Для операції необхідний спеціальний набір інструментів.

операція. Розріз через всю товщу м`яких тканин і окістя паралельно місця прикріплення вушної раковини на відстані 0,5 см хт позадіушной складки. Після зупинки кровотечі м`які частини разом з периостом отсепаровивают за допомогою распатором і розсовують розширювачем. Потім проводять розтин антрума. Антрум розташований в передневерхнем сегменті соскоподібного відростка в верхньої стінки кісткової частини зовнішнього слухового проходу. Для цього широко знімають (за допомогою доліт) кортикальний шар (його межі спереду - передній край соскоподібного відростка і задній кістковий край зовнішнього слухового проходу, ззаду - задній край соскоподібного відростка, зверху - lamina vitrea). Якщо антрум розкритий, то пуговчатий загнутим на кінці зонди легко пройти в нього. Потім розкривають клітини, що знаходяться над Антрум, під ним і безпосередньо навколо нього (група періантральних клітин). Поступово доходять до сигмовидної синуса, очищають клітини, що знаходяться навколо нього (група перісінуозний клітин). Після цього розкривають і прибирають клітки, розташовані між синусом і каналом лицьового нерва (група клітин інтерсінусофаціальних) і, таким чином, наближаються до верхівки соскоподібного відростка.

Верхівка соскоподібного відростка повинна бути абсолютно звільнена від покривають її м`яких частин. При цьому треба пам`ятати, що наперед проходить лицьовий пери при виході з шило-соскоподібного отвору (foramen stylomastoideum) - досередини знаходиться потилична артерія (a. Occipitalis).

Передній і задній краї верхівки соскоподібного відростка видаляють з усіма верхівковими клітинами. Після цього намагаються розкрити інші групи клітин: 1) клітини, розташовані над Антрум до кісткової пластинки, яка відділяє трепанували порожнину від мозкових оболонок (субкортикальні клітини 2) клітини, розташовані над і наперед від антрума біля основи скулового отростка- 3) "кутові" клітини, розташовані в верхнезадней кутку між верхнім коліном борозни сигмовидної синуса і lamina vitrea середньої черепної ямки.

Потім гострою ложечкою видаляють грануляції і згладжують гострі кісткові краю. Після закінчення операції кісткову рану пухко тампонують смужками стерильної марлі. Перший раз пов`язку змінюють через 4-5 днів, залежно від температури і стану дитини. Наступні перев`язки роблять через день-скорочення післяопераційного періоду досягають накладенням первинного шва на рану, залишаючи відкритим нижній кут рани для стоку виділень. Попередньо в рану вводять пеніцилінову пасту.

Ускладнення при операції. Оголення твердої мозкової оболонки без показань небажано, але іноді неізбежно- небезпеки собою не представляє, проте при вторинної інфекції (ранова або ангіна) можливе поширення процесу на мозкові оболонки.

Кровотеча з синуса дуже ускладнює операцію і є небезпечним в сенсі внесення інфекції.

Для зупинки кровотечі А. І. Фельдман запропонував накладати на кровоточить, грудочку стерильної гігроскопічної вати (при такому способі кровотеча швидко припиняється), потім продовжують операцію, до кінця якої вату обережно видаляють.

Вкрай небажаним і важким з косметичної точки зору ускладненням є поранених лицьового нерва.

Пропонуємо Вам ознайомитися зі статтями: Рецидивуючий мастоидит, Мастоидит у дітей грудного віку, Хронічне гнійне запалення середнього вуха

Увага, тільки СЬОГОДНІ!