Пузирний замет, симптоми і лікування

Відео: трофобластичний захворювання (9)

Пузирний замет являє собою Гідропічна переродження ворсин хоріона, які перетворюються в гроздевідние освіти, що складаються з прозорих бульбашок, що нагадують грона винограду або білої смородини.

По ходу різко збільшених ворсин утворюються пузирькообразние розширення величиною від просяного зерна до вишні. Діаметр бульбашок рідко перевищує 25 мм. Бульбашки наповнені опалесцирующей або жовтуватою рідиною, в якій можна визначити амінокислоти, альбуміни і глобуліни, хоріонічний гонадотропін- вони не містять судин, лише дуже рідко можна виявити поодинокі ділянки сформованих капілярів.

Основні ознаки ураження хоріона, які виявляються при мікроскопічному дослідженні: кістозна і набрякла дегенерація строми, відсутність васкуляризації ворсин, гіпертрофія трофобластического епітелію (як синцития, так і ланггансова шару).

Частота міхура занесення, за даними різних авторів, коливається в дуже широких межах - від 0,02 до 0,8% всіх вагітностей.

Розмір поразки ворсинчатой оболонки буває різним, в зв`язку з чим розрізняють повний міхурово занесення, коли переродження захоплює все ворсіни- частковий міхурово занесення, коли перероджується тільки частина ворсин.

Повний міхурово занесення розвивається в перші місяці вагітності, коли хоріон на всій периферії яйця забезпечений ворсинками, частковий - після 3 місяців вагітності. При повному міхурово заметі плід гине і надалі розсмоктується, при частковому - вагітність може тривати і закінчитися народженням живого плода. При частковому міхурово заметі пологи зазвичай відбуваються передчасно, але іноді можуть бути і своєчасними. Пузирний замет однією з плацент при багатоплідній вагітності може не поширюватися на другу.

Причини виникнення міхура заносу остаточно не встановлені.

В даний час існують три гіпотези, що намагаються пояснити етіологію цього захворювання: про інфекційне походження - переродження ворсин хоріона відбувається під впливом яких вірусів, або токсоплазм- про гормональному походження - причина міхура занесення полягати в недостатності естрогенов- про генетичне походження міхура занесення в результаті порушення розвитку плодового яйця внаслідок хромосомних аберацій.

Пузирний замет зустрічається в 3 рази частіше у повторновагітних. Спостерігається він у дівчат і підлітків, рано дозрілих, і навіть у дівчаток до 10 років, а також у жінок в передклімактеричний період, особливо у багато народжують. Є численні повідомлення про випадки міхура занесення у жінок 50-56 років. На вік 40-50 років припадає 33% всіх випадків міхурово заметів. У одній і тій же жінки вагітність може закінчуватися міхурово занесенням неодноразово. Пузирний замет як ускладнення позаматкової вагітності може розвиватися в трубі.

Лікар, а іноді і хвора звертають увагу на непомірно швидке збільшення обсягу матки, яка значно перевищує розміри, відповідні затримці менструації. Як правило, до 6 8 тижнів вагітності матка росте повільно, потім відбувається раптовий стрибок, у 18% хворих матка не збільшена.

Кровотечі при міхурово заметах частіше бувають помірними, але багаторазово повторюваними, починаються зазвичай з 2 місяців вагітності. Загальна маса міхура занесення може досягати 4 кг. Кровотечі посилюються до моменту вигнання занесення, що частіше буває на 4-5-му місяці вагітності.

При частковому міхурово заметі народження його відбувається в більш пізні терміни, іноді вагітність донашивается і навіть переношує. Описані випадки затримки міхура занесення в матці до 14 і 17 місяців.

Під час кровотечі нерідко виділяються частки міхура занесення. У рідкісних випадках геморагії не буває до 6-7-го місяця вагітності, іноді до початку сутичок. Описані випадки смертельних кровотеч.

Консистенція матки стає щільно-еластичної, місцями визначаються ділянки надмірного розм`якшення (при нормальній вагітності консистенція матки тістоподібна).

При великих розмірах матки не вдається знайти частини плода, не визначаються його руху і серцебиття.

У 30-40% випадків розвиваються Лютеїнові кісти - безліч наповнених прозорою рідиною кіст, стінки яких складаються з тонкого шару лютеїнової клітин. Важливою особливістю їх є зворотний розвиток після видалення міхура занесення. Дуже рідко Лютеїнові кісти з`являються через 4-5 тижнів після народження міхура занесення. При наявності лютеїнової кіст значно довше визначається хоріальний гонадотропін.

Нерідко міхурово занесення ускладнюється токсикозом вагітності - блювотою різної тяжкості, слинотечею, нефропатією, еклампсією, яка може виникнути навіть на 3-4-му місяці вагітності. У 60-84% хворих міхурово занесенням виявляється протеїнурія, білок в цих випадках має фетальний походження.

Інвазія стінок матки зміненими ворсинами призводить до утворення деструірующего міхура занесення або деструірующім хоріон-аденоми. При порушенні цілості очеревинної покриву матки може розвинутися картина гострого живота. Діагноз деструірующего міхура занесення зазвичай встановлюється на операційному столі. Tow (1966) вважає, що деструірующім міхурово занесення є ворсинчатой хоріонепітеліоми.

Зустрічається деструірующім Хоріонаденома, за даними різних авторів, у 9-28% всіх випадків міхура занесення. Деструірующім міхурово занесення може розвиватися в разі тривалої затримки залишків міхура занесення в матці.

При звичайному, а частіше при деструірующім міхурово заметі можуть спостерігатися метастази в стінки піхви, вульву, легені, головний мозок. Іноді метастатичні ураження виявляються після видалення міхура занесення.

Лікування метастазів відбувається найчастіше спонтанно, іноді вони можуть бути причиною важких ускладнень і навіть смерті, що залежить від їх локалізації. Такі метастази незабаром після видалення міхура занесення або через тривалий проміжок часу можуть бути причиною розвитку гетеротопних хоріонепітеліому. Метастатична дисемінація міхура занесення зустрічається дуже рідко.

У зв`язку з вірогідністю у частини хворих перетворення міхура занесення в хоріонепітеліому ведуться дослідження, спрямовані на виявлення гістологічних ознак, які допомогли б виділити хворих з найбільшою небезпекою виникнення злоякісної пухлини трофобласта.

Eston і Bagshawe (1972) прийшли до висновку, що залежності між ступенем диференціювання тканини міхура занесення і розвитком в подальшому хоріонепітеліоми не виявлено.

Діагноз міхура занесення в жіночих консультаціях та поліклініках встановлюється тільки в 2%, нерідко - тільки при виділенні з піхви бульбашок. Виділення бульбашок спостерігається у 11% хворих, як правило, перед вигнанням або на початку вигнання міхура занесення.

Навіть тривале кровомазання не є достовірною ознакою міхура занесення, так як воно спостерігається і при затяжному викидень. Доцільно збирати всі виділення на марлеві прокладкі- якщо вдасться знайти бульбашки, діагноз безсумнівний.

Пузирний замет доводиться диференціювати з багатоплідної вагітністю, гострим многоводием, вагітністю в міоматозної матці, викиднем з крововиливом в порожнину матки.

При багатоплідній вагітності зростання матки відбувається повільніше, консистенція її нещільно-еластична, а тістоподібна, немає кровотеч.

Гостре багатоводдя, як правило, розвивається в другій половині вагітності, при ньому визначається симптом флуктуації.

Для диференціації міхура занесення і вагітності в міоматозної матці проводять гормональне дослідження. При поєднанні міоми і вагітності титр хоріонічного гонадотропіну знижений навіть у порівнянні з нормальною вагітністю такого ж терміну. У разі міхура занесення у більшості хворих значно збільшується вміст хоріонічного гонадотропіну в сечі. При нормальній вагітності максимальна концентрація цього гормону спостерігається в 7-11 тижнів вагітності і становить не більше 20 000 Л. Є. (лягушечьих одиниць) в 1 л сечі. За нашими даними, при міхурово заметі в 1 л сечі визначається від 25 000 до 300 000 Л. Є. лХГ.

У рідкісних випадках, коли тканину міхура занесення некротизируется, але залишається в матці, реакція на цей гормон може виявитися навіть негативною.

Може бути використаний більш складний, але і більш точний імунологічний метод визначення хронічного гонадотропіну (Wide, Gemzell, 1962) в модифікаціях Е. І. Котлярській, К. Р. Роганової, А. А. Молодик. За даними К. Р. Роганової (1960), максимальна концентрація хоріонічного гонадотропіну визначається 9- 11 тижнів вагітності і становить не більше 80 000 ME в 1 л сечі.

У 1970 р запропонований ферментативний метод діагностики міхура занесення на підставі визначення біохімічним методом змісту окситоцинази (при міхурово заметі активність її значно нижче в порівнянні з нормальною вагітністю). При міхурово заметі активністьгіалуронідази в сироватці крові зростає в 3,6 рази в порівнянні зі здоровими вагітними "і в 7,2 рази - з невагітними.

При встановленні діагнозу міхура занесення лікувальна тактика буде різною в залежності від величини матки.

Лікування міхура занесення. Якщо розміри матки не перевищують 12-тижневої вагітності, слід видалити міхурово занесення тупий кюреткою після розширення цервикального каналу, можна також виробляти пальцеве його видалення. Одночасно призначають засоби, що скорочують. При великих розмірах матки і незначній кровотечі з метою прискорення вигнання міхура занесення слід використовувати засоби, що скорочують (пітуїтрин або окситоцин по 0,5 мл через кожні півгодини, до 3 мл, хінін - по 0,15 г через 15 хв до 8 разів, кальцію хлорид , ін`єкції тіаміну і ін.).

Виділення міхура занесення без втручання відбувається у 50- 70% хворих, і скорочують кошти можуть прискорити цей процес. І. Л. Брауде і Л. С. Персианинов (1962) рекомендують при кровотечі, викликаному міхурово занесенням, спочатку випробувати тугу тампонаду піхви або кольпейрінтер з метою підвищення моторики матки і спонтанного вигнання заносу.

При триваючій кровотечі після вигнання міхура занесення виробляють обережне вишкрібання тупий кюреткою. Якщо кровотечі немає, вишкрібання краще зробити на наступний день, так як в цьому випадку зменшується небезпека перфорації стінки матки.

При значній кровотечі необхідно швидко провести розширення каналу шийки матки дилататорами Гегара і видалити міхурово занесення по можливості пальцевим методом. При великих розмірах матки, непідготовленості родових шляхів і масивній кровотечі методом вибору може бути мале кесарів розтин. Припустимо після видалення частини міхура занесення сприяти його вигнання обережним тиском на матку за способом Кредо.

При поновленні кров`яних виділень (зазвичай через 1 2 тижні) необхідно провести повторне вискоблювання стібок порожнини матки. Підвищення температури не є протипоказанням для видалення міхура занесення, навпаки, ця обставина змушує прискорити активне втручання.

З ускладнень, пов`язаних з міхурово занесенням, найбільшу небезпеку становить розвиток хоріонепітеліоми. На підставі досліджень, проведених останнім часом, можна стверджувати, що озлокачествление міхура занесення відбувається в 4% випадків.

Необхідно пам`ятати про можливість розвитку хоріонепітеліоми у хворих, які перенесли міхурово занесення, після тривалого прихованого (латентного) періоду, який може тривати до 19 років.

Летальний результат від кровотеч спостерігався рідко і в даний час, мабуть, не зустрічається. Найчастіше спостерігаються ускладнення інфекційного характеру. Відомі випадки септичних захворювань і тромбозів.

У 28,7% жінок, які перенесли міхурово занесення, спостерігається безпліддя, у 13,8% - аменорея. У зв`язку з тим, що озлокачествление міхура занесення відбувається тільки у 4% хворих, профілактичне лікування метотрексатом доцільно призначати тільки тим жінкам, у яких є небезпека розвитку хоріонепітеліоми, тобто відсутність прогресивного зниження титру лХГ після видалення міхура занесення. Якщо визначити титр зазначеного гормону не можна, жінкам у яких через місяць після видалення міхура занесення якісна реакція на хоріонічний гонадотропін залишається позитивною, слід провести 1 - 2 курсу лікування метотрексатом, по тій же схемі, що і при хоріонепітеліоме. На нашу думку, вирішувати вагітність жінкам, які перенесли міхурово занесення, можна через півроку.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!