Кесарів розтин, методика операції кесаревого розтину, ускладнення після кесаревого розтину

Методика операції кесаревого розтину удосконалювалася довгі роки. Робилося це для зменшення часу. операції, зниження крововтрати, профілактики післяопераційних гриж.

Принципові відмінності сучасних методик операції стосуються розрізу на передній черевній стінці і розрізу на матці. Корпоральний розріз при кесаревому розтині Розріз черевної стінки може проходити 1 по середній лінії (ніжнесредінная) або 2 над лобком в поперечному напрямку (розріз по Пфанненштилю). Останній забезпечує кращий косметичний ефект, але вимагає дещо більше часу для виконання, дає менше можливості для широкого доступу і супроводжується більшою крововтратою. У більшості клінік Росії застосовується в якості стандарту кесарів розтин по Русакова. Особливість цього різновиду операції полягає в розрізі на матці. Розріз по Русакова проводиться в нижньому сегменті матки поперечно. Це знижує ймовірність розриву або розбіжності країв рубця при наступних вагітностях. Шов проходить паралельно м`язовим волокнам.

Розріз уздовж тіла матки, так званий корпоральний (від лат. Corpus- тіло), в даний час використовують рідко - це поздовжній розріз на передній поверхні матки. Показаннями до нього є рак шийки матки і патологічні утворення в нижньому сегменті матки (міома) - іноді його застосовують при поперечному положенні плода, неспроможності поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину, а також при необхідності подальшого видалення матки. Це найбільш простий і швидкий розріз, але при його застосуванні часті ускладнення: післяопераційні спайки, кровотеча, погане загоєння рани, розбіжність рубця при наступних вагітностях і пологах.

Наступний момент операції - витяг дитини. Дитину дбайливо витягають руками або за допомогою щипців або вакуум-екстрактора. Для зменшення крововтрати в м`яз матки вводять скорочують матку кошти (ОКСИТОЦИН, метілергометріна і т.д.).

Після того як відокремиться плацента (самостійно або якщо доктор руками відділив плаценту від стінки матки), зазвичай проводиться ручне обстеження порожнини матки для діагностики міоми матки (доброякісної пухлини матки) або для видалення залишків плодового яйця.

Зашивання розрізу на матці - дуже важливий етап. Для цього завжди використовується матеріал, що розсмоктується. Довгий час в нашій країні для ушивання матки використовувався кетгут (матеріал з кишечника овець або великої рогатої худоби) в різних варіантах. Цей шовний матеріал мав масу недоліків. Щоб їх якось зменшити, застосовувався двоповерховий шов. Зараз матку вшивають міцним синтетичним матеріалом, який дозволяє накласти один ряд швів.

Наступний етап операції - зашивання очеревини (тонкої плівки, що покриває всі органи і стінки черевної порожнини), потім м`язів живота і, нарешті, шкіри. На шкіру накладають безперервний підшкірний кетгутовий шов або окремі шовкові шви по Донаті.

В останні 4 - 5 років в техніці проведення кесаревого розтину був запропонований ряд нововведень. Причиною цьому стали кілька робіт, чітко доводять, зокрема, що незашіваніе очеревини при виробництві гінекологічних операцій не тягне за собою ніяких додаткових післяопераційних ускладнень і більш того, істотно знижує ймовірність утворення спайок в черевній порожнині. Іншою причиною стало широке застосування в хірургічній практиці синтетичного матеріалу, що розсмоктується шовного матеріалу і, в зв`язку з цим, більш часте застосування при зашивання розрізу на матці при кесаревому розтині однорядного безперервного шва.

Тривалість операції кесаревого розтину невелика - в середньому 20 - 30 хвилин, причому етап операції до вилучення дитини займає до 5 хвилин.

Число операцій кесаревого розтину коливається в широких межах - в різних пологових будинках від 1 до 27%. Незважаючи на застосування поперечного розтину в нижньому матковому сегменті, удосконалення методів зашивання, профілактичне призначення антибіотиків широкого спектру дії, відсоток гнійно-запальних ускладнень як в ранньому післяопераційному періоді, так і в віддалені терміни після операції залишається високим, досягаючи в окремих клініках від 6,6 до 47,7%.

Розсмоктуються шовні матеріали мають різний механізм розсмоктування, вони по-різному втрачають міцність, розсмоктуються через різну кількість часу. Це може обумовлювати особливості післяпологового періоду.

Так, нитки природного походження розсмоктуються під дією ферментів, що виробляються в печінці, що супроводжується вираженою реакцією навколишніх тканин: може виникати почервоніння, з місць уколів підтікає прозоре виділення. Оскільки кетгут є природним біологічним матеріалом, то він може викликати алергічні реакції. Ця обставина ускладнює загоєння, можливо розходження швів.

Синтетичні нитки (Вікрам, ПДС) розсмоктуються в результаті гідролізу, тобто розчиняються під дією рідин організму, коли вода проникає в волокна нитки. У порівнянні з механізмом розробці природних ниток гідроліз викликає менш виражену реакцію організму.

Час розсмоктування шовного матеріалу в середньому становить:

Кетгут повністю розсмоктується протягом 30 днів, але міцність втрачає через 7 днів, тобто при наявності кетгутових швів на промежини "ниточки" відокремлюються на 7-й день.
Вікрил повністю резорбирует через 60-90 днів. Цей матеріал широко використовують при кесаревому розтині.
ПДС (Максон) повністю розсмоктується до 210-го дня. ПДС використовують для з`єднання сухожиль під час операції кесаревого розтину.

Відео: в реанімації після ПОЛОГІВ

післяопераційний період

Перебіг післяопераційного періоду у хворих, які перенесли операцію кесаревого розтину, характеризується двома особливостями: з одного боку, у них виникають явища, характерні для післяпологового періоду, а з іншого - можуть бути зміни, пов`язані безпосередньо з операцією. Тому жінки, які перенесли операцію кесаревого розтину, потребують інтенсивної терапії.

Відео: Кесарів розтин по Джоел-Кохен

Після оперативного розродження породілля протягом першої доби перебуває в спеціальній післяпологовій палаті (або палаті інтенсивної терапії). За нею здійснюють постійне спостереження анестезистка (медсестра відділення інтенсивної терапії) і лікар-анестезіолог. Протягом цього часу жінка адаптується до післяопераційного існування: їй роблять корекцію крововтрати, починають антибактеріальну терапію для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень, стимулюють роботу кишечника. Лікарі стежать також за місцевими проявами в області операційного шва, реакцією очеревини, характером маткових скорочень і виділенням лохій (післяпологових кров`яних виділень), за станом грудних залоз і їх лактаційної функцією.

Відновлення і підтримання нормального об`єму циркулюючої крові може бути досягнуто відповідної інфузійної терапією - в післяопераційному періоді завжди ставлять крапельниці. Інфузійна терапія починається в перші години після операції.

Для забезпечення нормальної роботи серця застосовують препарати, що покращують скоротність міокарда (серцеві глікозиди), процеси обміну в серцевому м`язі (кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни), що збільшують коронарний кровотік (Еуфілін, папаверин), протиаритмічні засоби.

Адекватний газообмін забезпечується ранньої активізацією хворих (пацієнтку перший раз піднімають з ліжка вже в першу добу після операції) - виключенням з терапії наркотичних препаратів, що пригнічують подих- раннім призначенням кислородотерапии, дихальної гімнастики, перкуссионного масажу (масаж, в ході якого виробляють постукування по грудній клітці для того, щоб краще відокремлювалася слиз з бронхо-легеневого дерева), бронхолітичних засобів, фізіотерапевтичних процедур, а в окремих випадках - штучної венти яціі легких.

Знеболення в післяопераційному періоді здійснюється шляхом застосування комбінації наркотичних і ненаркотичних анальгетиків. Всі препарати вводяться внутрішньовенно або внутрішньом`язово.

Профілактику парезів (станів, при яких кишечник не скорочується або погано скорочується) шлунково-кишкового тракту проводять шляхом медика-ментозной стимуляції моторики (підшкірно вводиться розчин Прозерин). Терапія закінчується очисною клізмою.

Енергетичні потреби організму в перші 2 - 3 доби задовольняються за рахунок інфузійної терапії та парентерального харчування - введення розчинів внутрішньовенно. У першу добу після кесаревого розтину дозволяється тільки пити воду з лимонним соком. На другу добу можна побалувати себе курячим бульйоном, прокручувалися через м`ясорубку відвареним м`ясом, знежиреним сиром, йогуртом без фруктових наповнювачів, морсом без цукру. Повністю повернутися до нормального раціону можна після першого самостійного стільця (на 4 - 5-ту добу). Для скорочення матки призначаються спеціальні препарати (ОКСИТОЦИН) кілька разів на день протягом 3 - 5 днів.

Вже на другу добу маму переводять в післяпологове відділення, де вона відразу ж починає вести активний спосіб життя - встає і ходить, годує свого малюка. У післяпологовій палаті мама може постійно перебувати з малюком, доглядаючи за ним самостійно, частіше жінкам привозять діточок на годування.

Сідати мамі дозволяється на другу-третю добу після операції. Протягом 7 днів після кесаревого розтину (до зняття швів) процедурна медсестра щодня обробляє післяопераційний шов антисептичними розчинами (наприклад, йодом, "зеленкою") І змінює пов`язку. Якщо рана була ушита розсмоктується шовним матеріалом, то обробку рани проводять у тому ж режимі, але шви не знімають (такі нитки розсмоктуються самостійно).

Шкірний рубець формується приблизно на 7-у добу після операції-отже, вже через тиждень після кесаревого розтину можна абсолютно спокійно приймати душ. Тільки не треба терти шов мочалкою - це можна буде робити ще через тиждень.

Крім того, в нашій країні практикується методика ранньої виписки з пологового будинку для профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. З цією метою зазвичай на 5-ту добу знімають шви, і хвора виписується додому.

Чи не дивують факти виписки породіль на 4 день після операції. З одного боку, це служить одним з методів профілактики так званої госпітальної інфекції. Але в той же час це часто супроводжується припиненням лікарського спостереження за жінкою, що таїть в собі підвищений ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Тому в різних регіонах і навіть в різних клініках терміни виписки зі стаціонару досить різняться. Багато що в цьому питанні залежить від умов проживання пацієнтки, від ступеня доступності медичної допомоги. Звичайно ж лікарями враховується те, як протікала вагітність і пологи, яка супутня патологія була у жінки до настання вагітності.

Перебіг і ведення післяопераційного періоду у хворих гестозом і деякої патологією внутрішніх органів відрізняється більшою вагою, схильністю до ускладнень і вимагають цілеспрямованої, суто диференційованої терапії. Тому лікування цих хворих повинно проводитися лікарем акушером-гінекологом спільно з відповідними фахівцями.

Годування груддю

Процес лактації після кесаревого розтину фактично нічим не відрізняється від такого після мимовільних пологів. Єдина відмінність полягає в тому, що після планової операції молоко може прийти трохи пізніше: якщо після мимовільних пологів молоко приходить на 3 - 4-ту добу, то після кесаревого розтину - на 4 - 5-е. Це пов`язано з тим, що, коли жінка самостійно вступає в пологи, у неї відбувається викид в кров певних гормонів, які, крім усього іншого, стимулюють вироблення грудного молока. Після планової операції гормон, що стимулює лактацію, починає надходити в кров отсроченно, вже після пологів. Але на вазі і стан малюка це практично ніяк не позначається, мама може годувати малюка на вимогу молозивом в перші кілька діб, не використовуючи догодовування.

можливі ускладнення

Як і будь-яка інша операція, під час якої проводиться розріз тканин, а відповідно - і кровоносних судин, кесарів розтин пов`язано з певною крововтратою. Нормальна крововтрата при самовільних пологах становить приблизно 200-250 мл-такий обсяг крові легко відновлюється підготовленим до цього організмом жінки. Кесарів розтин увазі крововтрату значно більше фізіологічної: середній обсяг її становить від 500 до 1000 мл. Природно, організм пацієнтки самостійно не може впоратися з цією проблемою. Тому під час операції і в післяопераційний період проводиться внутрішньовенне введення кровозамінників розчинів: плазми крові, еритроцитарної маси, а іноді і цільної крові - це залежить від кількості втраченої під час операції крові й від можливостей організму пацієнтки.

Відео: Догляд за швами. Кесарів перетин Шов. Лікар про КС Розриви. розрізи

Під час операції порушується цілісність очеревини - покриву, який дозволяє кишечнику вільно перістальтіровать - рухатися, просуваючи їжу. Після оперативного втручання, як правило, виникають спайки - зрощення між петлями кишечника та іншими внутрішніми органами. Якщо спайковий процес виражений незначно, пацієнтка це ніяк відчувати не буде, якщо ж особливості організму мають на увазі розвиток обширного спайкового процесу, можуть виникнути проблеми зі стільцем, з`явитися болі в животі, особливо в нижніх відділах. Лікування в такому випадку залежить від вираженості спайкового процесу. У неважких випадках досить фізіопроцедур, а у важких може бути поставлене питання про оперативне лікування (наприклад, про лапароскопічної операції з термокоагуляція "припіканням" спайок).

З ускладнень кесаревого розтину можна відзначити ендометрит - запалення матки. Природно, в даному випадку він виникає частіше, ніж після мимовільних пологів. Зрозуміло, що під час операції відбувається безпосереднє контактування порожнини матки з повітрям, повної стерильності якого домогтися неможливо. Для профілактики ендометриту після операції призначають антибіотики. Короткий це буде курс або довгий - залежить від супутніх захворювань жінки.

Після кесаревого розтину матка скорочується гірше, ніж після пологів черезестественние родові шляхи, так як під час операції м`яз матки перетинається. У зв`язку з цим частіше виникає субінволюція (порушення скорочення) матки, що вимагає призначення додаткової терапії, спрямованої на поліпшення скорочувальної здатності матки. Цю терапію проводять в пологовому будинку протягом 2 5 днів.

необхідні обмеження

Часто пацієнтки і їх родичі питають, чи можна після операції піднімати тяжкості, займатися спортом і взагалі - що можна і чого не можна робити в цей період.

Відповідь на перше питання неоднозначний. Хірурги, наприклад, після порожнинних операцій не дозволяють своїм пацієнтам піднімати більше 2 кг протягом 2 місяців. Але як сказати таке жінці, якій належить доглядати за малюком? Тому ми не рекомендуємо породіллям після операції кесарева розтину протягом першого часу (2 -3 місяців) піднімати більше 3 - 4 кг, тобто більше ваги дитини.

Жінкам після мимовільних пологів можна відразу ж працювати над всіма м`язами свого тіла (ідеально, якщо і під час вагітності майбутня мама робила це). Пацієнткам, які перенесли кесарів розтин, працювати над черевним пресом можна не раніше, ніж через місяць після пологів.

Що стосується відновлення сексуальних відносин після оперативного розродження, то цей термін однаковий і для прооперованих пацієнток, і для жінок, які народжували через природні родові шляхи. Після пологів матка являє собою велику ранову поверхню (на місці прикріплення плаценти і плодових оболонок). А як відомо, на будь-яку рану легко "сідає" інфекція. Процес загоєння поверхні рани супроводжується виділеннями - так званими лохіями. Спочатку вони кров`янисті, потім сукровичні і слизові. Лохии виділяються протягом 6 - 8 тижнів після пологів. Повне відновлення слизової оболонки порожнини матки характеризується припиненням цих виділень. Після цього можна відновити статеві стосунки, але не забуваючи про засоби контрацепції, щоб не наступила незапланована вагітність.

Слід пам`ятати, що після операції кесаревого розтину на матці залишається рубець, який може вплинути на перебіг наступних вагітностей. Доведено, що оптимального стану для виношування вагітності рубець досягає через 2 - 3 роки після операції. До цього моменту і організм жінки відновлюється після попередньої вагітності. Тому думати про братика або сестричку для вашого первістка краще по закінченні цього часу.

Акушери до сих пір не прийшли до єдиної думки з питання про можливість мимовільних пологів у пацієнток, які перенесли раніше операцію кесаревого розтину і мають рубець на матці. Як правило, рубець на матці вже сам по собі є показанням до повторного кесаревого розтину. Але іноді можливі винятки. У будь-якому випадку, якщо ви хотіли б народити самостійно, ця проблема вирішується індивідуально, залежно від стану вашого здоров`я, від стану рубця (його оцінюють за даними УЗД), від перебігу післяопераційного періоду і багатьох інших обставин.

Таким чином, післяопераційний період - це відповідальний етап у відновленні породіллі, від правильного ведення якого залежить репродуктивне здоров`я жінки.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!