Післяпологова кровотеча

Небезпека післяпологового кровотечі полягає в тому, що воно може привести до швидкої втрати великого об`єму крові і смерті породіллі. Рясної крововтраті сприяє наявність інтенсивного маточного кровотоку і велика ранова поверхня після пологів. У нормі організм вагітної жінки готовий до фізіологічно допустимої втрати крові під час пологів (до 0,5% від ваги тіла) за рахунок збільшення внутрішньосудинного об`єму крові. Крім того, післяпологове кровотеча з маткової рани попереджається посиленим скороченням м`язів матки, стисненням і зміщенням в більш глибокі м`язові шари маткових артерій з одночасною активацією системи згортання крові і тромбоутворення в дрібних судинах. 

Ранні післяпологові кровотечі виникають в перші 2 години після пологів, пізні можуть розвиватися в період від 2 годин до 6 тижнів після народження дитини. Результат післяпологового кровотечі залежить від об`єму втраченої крові, швидкості кровотечі, ефективності проведеної консервативної терапії, розвитку ДВС-синдрому. Профілактика післяпологової кровотечі є актуальним завданням акушерства і гінекології.

Причини післяпологової кровотечі

Післяпологова кровотеча часто виникає через порушення скорочувальної функції міометрію: гіпотонії (зниження тонусу і недостатньою скорочувальної активності м`язів матки) або атонії (повної втрати тонусу матки, її здатності до скорочення, відсутності реакції міометрія на стимуляцію). Причинами таких післяпологових кровотеч служать фіброми і міоми матки, рубцеві процеси в міометріі- надмірне розтягнення матки при багатоплідній вагітності, багатоводдя, затяжних пологах великим плодом- застосування препаратів, що знижують тонус матки.

Післяпологова кровотеча може бути викликано затримкою в порожнині матки залишків посліду: часточок плаценти і частин плодових оболонок. Це перешкоджає нормальному скорочення матки, провокує розвиток запалення і раптове післяпологове кровотеча. До порушення відділення посліду призводить часткове збільшення плаценти, неправильне ведення третього періоду пологів, дискоординированная родова діяльність, спазм шийки матки.

Факторами, що провокують післяпологове кровотеча, можуть служити гіпотрофія або атрофія ендометрію внаслідок раніше виконувалися оперативних втручань - кесаревого розтину, абортів, консервативної міомектомії, вискоблювання матки.

Виникненню післяпологового кровотечі може сприяти порушення гемокоагуляції у матері, обумовлене вродженими аномаліями, прийомом антикоагулянтів, розвитком ДВС - синдрому.

Нерідко післяпологове кровотеча розвивається при травмах (розривах) або розтині статевих шляхів під час пологів. Високий ризик післяпологової кровотечі є при гестозе, передлежанні і передчасне відшарування плаценти, загрозу переривання вагітності, фето-плацентарної недостатності, тазовому передлежанні плода, наявності у матері ендометриту або цервицита, хронічних захворювань серцево-судинної і центральної нервової системи, нирок, печінки.

Симптоми післяпологового кровотечі

Клінічні прояви післяпологової кровотечі обумовлені кількістю та інтенсивністю втрати крові. При атонічной матці, що не реагує на зовнішні лікувальні маніпуляції, післяпологова кровотеча, як правило, рясне, але може мати і хвилеподібний характер, часом затихати під дією препаратів, що скорочують матку. об`єктивно визначається артеріальна гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри.

Обсяг крововтрати до 0,5% маси тіла породіллі розцінюється як фізіологічно допустімий- при збільшенні обсягу крові, що втрачається говорять про патологічному післяпологовому кровотечі. Величина крововтрати, що перевищує 1% від маси тіла, вважається масивною, понад цього - критичною. При критичної крововтрати може розвиватися геморагічний шок і ДВС-синдром з незворотними змінами в життєво важливих органах.

У пізньому післяпологовому періоді жінку повинні насторожити інтенсивні і тривалі лохії, виділення яскраво-червоного кольору з великими згустками крові, неприємним запахом, що тягнуть болі внизу живота.

Діагностика післяпологового кровотечі

Сучасна клінічна гінекологія проводить оцінку ризику післяпологового кровотечі, яка включає моніторинг під час вагітності рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і тромбоцитів в сироватці крові, часу кровотечі та згортання крові, стану системи згортання крові (коагулограми).

Гіпотонію і атонію матки можна діагностувати в процесі третього періоду пологів по в`ялості, слабким скорочень міометрія, більш тривалого перебігу послідовно періоду.

Діагностика післяпологового кровотечі заснована на ретельному обстеженні цілісності виділилися плаценти і плодових оболонок, а також огляді родових шляхів на предмет травми. Під загальним наркозом гінеколог обережно виконує ручне дослідження порожнини матки на наявність або відсутність розривів, що залишилися частин посліду, згустків крові, наявних вад розвитку або пухлин, що перешкоджають скорочення міометрія.

Важливу роль у попередженні пізнього післяпологового кровотечі відіграє проведення УЗД органів малого таза на 2-3-ю добу після пологів, що дозволяє виявити в порожнині матки залишилися фрагменти плацентарної тканини і плодових оболонок.

Лікування післяпологових кровотеч

При післяпологовому кровотечі першорядним є встановлення його причини, гранично швидка зупинка і запобігання гострої крововтрати, відновлення об`єму циркулюючої крові і стабілізація рівня артеріального тиску. У боротьбі з післяпологовим кровотечею важливий комплексний підхід із застосуванням як консервативних (медикаментозних, механічних), так і хірургічних методів лікування.

Для стимуляції скорочувальної активності м`язів матки проводять катетеризацію і спорожнення сечового міхура, місцеву гіпотермію (лід на низ живота), щадний зовнішній масаж матки, а при відсутності результату - внутрішньовенне введення утеротонических коштів (зазвичай, метілергометріна з окситоцином), ін`єкції простагландинів в шийку матки.

Для відновлення ОЦК і усунення наслідків гострої крововтрати при післяпологовому кровотечі проводять інфузійно-трансфузійної терапії компонентами крові та плазмозамінними препаратами.

При виявленні розривів шийки матки, стінок піхви і промежини під час огляду пологових шляхів в дзеркалах їх вшивають під місцевим знеболенням. При порушенні цілісності плаценти (навіть у відсутності кровотечі), а також при гіпотонічній післяпологовому кровотечі проводять термінове мануальное обстеження порожнини матки під загальною анестезією. Під час ревізії стінок матки виконують ручне відділення залишків плаценти і оболонок, видалення згустків крові-визначають наявність розривів тіла матки.

У разі розриву матки проводять екстрену лапаротомію, ушивання рани або видалення матки. При виявленні ознак прирощення плаценти, а також при некупируемом масивному післяпологовому кровотечі показана екстирпація матки (при необхідності з перев`язкою внутрішніх клубових артерій або емболізація маткових судин).

Оперативні втручання при післяпологовому кровотечі здійснюють одночасно з реанімаційними заходами: відшкодуванням крововтрати, стабілізацією гемодинаміки і АТ. Їх своєчасне проведення до розвитку тромбогеморрагического синдрому рятує породіллю від смертельного результату.

Профілактика післяпологової кровотечі

Жінки з несприятливим акушерсько-гінекологічним анамнезом, порушеннями згортання, які беруть антикоагулянти, мають високий ризик розвитку післяпологового кровотечі, тому знаходяться під особливим наглядом лікаря в процесі ведення вагітності та направляються в спеціалізовані пологові будинки.

З метою профілактики післяпологового кровотечі жінкам вводять препарати, що сприяють адекватному скорочення матки. Перші 2 години після пологів все породіллі проводять в пологовому відділенні під динамічним наглядом медичного персоналу для оцінки обсягу крововтрати в ранньому післяпологовому періоді.