Кома

кома - це важке, що гостро розвивається патологічний стан, що характеризується прогресуючим пригніченням діяльності центральної нервової системи з втратою свідомості, наростаючим розладом кровообігу, дихання і інших життєво важливих функцій, порушенням реакції на подразники ззовні.

поняття "кома" у вузькому сенсі означає значний ступінь гноблення роботи ЦНС, важче якої є вже тільки смерть мозку. В даному випадку для коми характерна повна втрата свідомості, арефлексія - відсутність всіх або одного рефлексу, розлади регуляції функцій життєзабезпечення.

Кома не є самостійним відхиленням від нормального стану або захворюванням, вона виникає як ускладнення в ряді захворювань, які супроводжуються значними змінами у функціонуванні нервової системи або ж через первинного ушкодження будь-яких структур головного мозку, що може виникати, наприклад, при важкої черепно-мозкової травми. Коматозні стани різні за своїми проявами і патогенез (Механізмам походження захворювань), що обумовлює і різну терапевтичну тактику при різного походження комах.

У клінічній практиці поняття коми утвердилося як загрозливого стану, яке часто має конкретну стадийность свого розвитку і яке вимагає термінової діагностики і терапії, коли пригнічення діяльності ЦНС ще не досягло свого піку. Таким чином, клінічний діагноз коми встановлюється не тільки, коли є всі ознаки даного стану, а навіть при частковому пригніченні ЦНС, якщо кому розглядають як стадію коматозного стану. Якщо в діагнозі вказано інше патологічний стан, для якого характерна втрата свідомості, зазвичай діагноз коми не виділяється.

Існує понад 30 різних видів коми, що розрізняються за своєю етіологією.

ендокринна кома виникає через порушення обміну речовин в результаті порушення гормонального фону або передозування препаратами з вмістом гормонів. Прикладом може служити різке збільшення концентрації тиреоїдних гормонів в сироватці крові (кома тиреотоксическая), різке зниження рівня глюкози в крові через неправильну інсулінотерапії (Кома гіпоглікемічна).

для первинної церебральної комуи характерно пригнічення нервової системи через первинного ураження мозку:

• Кома пухлинна виникає через пухлину мозку, а також його оболонок;
• Кома апоплектиформна виникає через вторинного порушення кровообігу в головному мозку;
• Менінгеальна кома зазвичай розвивається при інфекційних менингитах в результаті інтоксикації;
• Кома апоплектична - при гострих порушеннях кровообігу в головному мозку;
• Епілептична кома виникає в результаті епілептичного нападу;
• Кома травматична, як правило, є результатом травми.
• Термічна кома - являє собою втрату свідомості через перегрівання організму, до даного виду коми можна віднести тепловий удар.

токсична кома виникає в результаті різних інфекційних захворювань, панкреатиті, токсикоинфекциях, ниркової або печінкової недостатності, ендогенної інтоксикації, через вплив екзогенного отрути:

• Алкогольна кома виникає через отруйної впливу алкоголю;
• Кома чадним - через отруєння окисом вуглецю;
• Кома барбітурова стає результатом отруєння похідними речовинами барбітурової кислоти (люмінал, фенобарбітал);
• Кома холерна виникає через порушення водно-електролітного балансу і отруєння бактеріальними токсинами при холері;
• Уремічна кома пов`язана з нирковою недостатністю;
• Печінкова кома - з печінкової;
• Іперлактацідеміческая або лактацидотическая кома виникає через миттєвого збільшення в крові молочної кислоти, зазвичай вона спостерігається при цукровому діабеті;
• Кома гіперкетонемічна - це також діабетична кома, пов`язана з накопиченням кетонових тіл в організмі (бета-оксимасляної і ацетоуксусной кислот, ацетону).
• Кома гіперосмолярна виникає через різке збільшення осмотичного тиску. Причиною може стати висока гіперглікемія, часто виникає при цукровому діабеті.
• Екламптична кома розвивається в результаті екламптіческіх нападу.

гипоксическая кома характеризується різким зниженням клітинного дихання через блокування окремих ферментів або недостатнього надходження кисню. розрізняють:

• Респіраторну кому, причиною виникнення якої стала недостатність зовнішнього дихання. Вона розвивається в результаті пригнічення газообміну в легенях.
• Гіпоксеміческау кому, яка пов`язана з задушенням, гипобарической гіпоксемії, тобто з порушенням надходження кисню ззовні. Також даний вид коми може виникати через важке порушення кровообігу в організмі і порушенням руху кисню при анеміях.

механізм виникнення

Пригнічення роботи стовбура мозку, підкіркових утворень і кори, яке характеризує розвиток коми, пов`язане зі структурними змінами в ЦНС і метаболічними порушеннями, їх співвідношення різні при різних видах коми.

Структурні порушення є первинними і мають головне значення у визначенні механізму розвитку коми, яка обумовлена запальними змінами мозку і його оболонок, пухлинними процесами в головному мозку, порушенням мозкового кровообігу або черепно-мозковою травмою. При інфекційній інтоксикації основне значення має порушення метаболізму.

Вивчення вторинних ушкоджень мозку також має велике значення, як і фізичні властивості утворень всередині черепа при комі, яка первинно була обумовлена порушенням обміну речовин. У більшості таких випадків має місце набряк оболонок мозку, набухання мозку, розширення периваскулярних просторів, точкові крововиливи, нерівномірне наповнення кров`ю головного мозку. Такі зміни головного мозку, збільшення внутрішньочерепного тиску та інші фактори посилюють порушення метаболізму в нервових клітинах і сприяють пригнічення їх активності.

Патогенез коми, яка виникла через порушення обміну речовин, визначається особливостями патологічного процесу або основного захворювання.

Недолік поживних речовин, а також порушення процесу їх утилізації є основою розвитку гіпоглікемічної коми, голодної коми. Дані процеси також мають місце при розвитку коми через ендокринних порушень, коли відбувається серйозна зміна метаболізму.

Порушення клітинного дихання - це одна з основних причин дефіциту енергії в головному мозку, про це можна судити за зміненими клітинам, аналогічні їм були виялени при гіпоксії. Ознаки дистрофії і гострого набухання виявляються в нейроцитах, визначаються глибчатие включення всередині клітин і інші зміни. Порушення клітинного дихання також може виникати через блокування цитотоксическими отрутами дихальних ферментів (при токсичної комі), припинення припливу крові до деяких дільницях головного мозку або в цілому, анемія при гострому гемолізі і т.д. Розлади мікроциркуляції мають місце практично у всіх випадках коми з летальним результатом.

Порушення гомеостазу нейроцитів відбивається перш за все на процесах поляризації мембран, формуванні клітинних потенціалів, що призводить до блокади рецепторів, порушення утворення медіаторів, дефектним зв`язків між нейронами. Ці процеси проявляються випаданням або пригніченням функції структур ЦНС, залучених в патологічний процес. Збільшення кількості даних розладів зазвичай супроводжується деградацією субклітинних структур і серйозними властивостей клітин.

Деякі види коми, наприклад, печінкова або уремическая, розвиваються через зміни водно-електролітного балансу, які на ранній стадії коми складають основну частину її патогенезу, а також прискорюють перехід до глибокій комі. У багатьох випадках при комі вираженість пригнічення ЦНС є пропорційною порушення водно-електролітного балансу. Однак це не відноситься до коми, зумовленої впливом отрут на організм людини.

Розвиток коми може відбуватися як поступово (протягом декількох годин, діб), швидко - протягом декількох хвилин до 3 годин, так і майже миттєво.

Кома за ступенем тяжкості розділяється на кілька рівнів за ступенем тяжкості коматозного стану.

прекома характеризується спутаним свідомістю, середнім ступенем оглушення, психомоторнимзбудженням або сонливістю, загальмованістю, можливі психотичні стани, при цьому всі рефлекси залишаються збереженими.

для коми першого ступеня властиві такі ознаки: сон, виражена оглушення, загальмована реакція на сильні, в тому числі больові, подразники, хворий може самостійно перевертатися і приймати їжу, пити, але контакт з ним утруднений.

для коми другого ступеня характерний сопор і глибокий сон, контакт з хворим відсутній, ослаблена реакція на біль, руху хаотичні, а подих може бути патологічним, зазвичай з тенденцією до гіпервентиляції, можливі мимовільні дефекація і сечовипускання. Зіниці зазвичай звужені, їх реакція на світло ослаблена. Сухожильнірефлекси підвищуються, а шкірні послаблюються, реакція на світло зберігається, можливі маятнікообразние руху очей і легке косоокість. Корнеальні і глоткові рефлекси зберігаються, шкірні відсутні, розвивається м`язова дистонія, різка зміна напруги м`язів кінцівок.

при комі третього ступеня відсутня свідомість, корнеальні рефлекси, реакція на біль і на світло. Пригнічені глоткові рефлекси, нерідко спостерігається звуження зіниці, зниження тонусу м`язів і сухожильних рефлексів, артеріального тиску, температури тіла. Для даного стану також властиві мимовільні дефекація і сечовипускання.

Позамежна, або кома четвертого ступеня характеризується повним пригніченням рефлексів, тобто має місце арефлексія, сильне порушення роботи довгастого мозку, м`язи втрачають нормальний тонус, сильно знижується артеріальний тиск, припиняється спонтанне дихання.

Вихід їх стану коми в результаті терапії характеризується відновленням роботи ЦНС, зазвичай в зворотному порядку їх пригнічення. Спершу відновлюються корнеальні і зрачковие рефлекси, вегетативні розлади зменшуються. При відновленні свідомості хворий проходить через оглушення, марення, галюцинації. Часто під час виходу з коми має місце рухове занепокоєння, хаотичні рухи, судомні напади, сутінковий стан.