Атипова гіперплазія ендометрію

Атипова гіперплазія ендометрію - посилена проліферація ендометрія, що супроводжується зміною морфології клітин. Дані про поширеність відсутні. Патологія частіше виявляється у жінок у віці 45-55 років. Тривала повторюється гіперплазія в період клімаксу і менопаузи розглядається як передракові захворювання. Імовірність злоякісного переродження в залежності від форми хвороби коливається від 8 до 29%. Атипова гіперплазія ендометрію нерідко поєднується з іншими захворюваннями репродуктивної системи. Тактика лікування визначається залежно від віку хворої, її бажання мати дітей, наявності або відсутності супутньої генітальної та екстрагенітальної патології. Лікування здійснюють фахівці в області гінекології та онкології.

Причини атипові гіперплазії ендометрія

Розвиток даного захворювання обумовлено збільшенням рівня естрогенів, зменшенням рівня прогестерону і наявністю або відсутністю овуляції. Естрогени і прогестерон беруть участь в регуляції циклічних змін ендометрія. У першій фазі менструального циклу естрогени забезпечують проліферацію клітин. У другій фазі прогестерон пригнічує проліферацію і стимулює секрецію. При відсутності овуляції, відносної або абсолютної гіперестрогенеміі фаза секреції або не настає, або проявляється недостатньо яскраво. Клітини функціонального шару ендометрія продовжують розростатися, виникає гіперплазія.

Факторами розвитку атипової гіперплазії ендометрія є вікові зміни рівня статевих гормонів, ранній початок менструацій, пізній початок клімаксу, захворювання і стани, що супроводжуються ановуляцією і порушенням функції яєчників (синдром полікістозних яєчників, гормонпродуцирующая пухлини яєчників, ожиріння, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет та інші хвороби ендокринної системи), запальні захворювання і вроджені аномалії репродуктивної системи, множинні аборти і діагностичні вискоблювання, спадкова схильність, прийом естрогенсодержащих препаратів і тамоксифену.

Атипова гіперплазія ендометрію характеризується патологічним розростанням функціонального шару слизової оболонки матки, при цьому залозиста тканина епітелію піддається більш виражених змін в порівнянні з елементами строми. В процесі гістологічного дослідження виявляється збільшення кількості залоз і набряк строми. Залози розташовуються близько один до одного. Судини розташовані нерівномірно. Клітини епітелію з гіперхромними ядрами. Визначаються численні патологічні мітози.

Залежно від особливостей розташування залізистих клітин розрізняють дві форми атипової гіперплазії ендометрія: просту і аденоматозну. При простій формі спостерігається збільшення кількості і надмірне розростання клітин без зміни структури слизової оболонки. При аденоматозної формі з залізистих клітин формуються особливі структури, відсутні в ендометрії здорової матки. Ці структури можуть бути розташовані на всьому протязі ендометрія (дифузна форма) або утворювати окремі осередки (вогнищева форма). Крім того, ділянки аденоматозної гіперплазії можуть виявлятися в області поліпів матки.

Симптоми атипової гіперплазії ендометрія

Основним симптомом даного захворювання є маткові кровотечі. У більшості пацієнток такі кровотечі виникають на тлі затримки менструації терміном на 1-3 місяці. Рідше (як правило, при відсутності ожиріння і явною ендокринної патології) спостерігаються регулярні цикли при тривалості меноррагии більше 7 днів. Приблизно у чверті хворих з атипові гіперплазію ендометрія виявляються ановуляторні маткові кровотечі. В 5-10% випадків діагностуються метроррагии. Можливі мізерні кров`янисті виділення в середині менструального циклу або при відсутності менструацій.

Більш ніж у половини пацієнток діагностується ожиріння. У 70-75% випадків зайва вага поєднується з симптомами вірілізації: оволосением за чоловічим типом, огрубіння голосу, збільшенням клітора і т. Д. При нормальній масі тіла ознаки вірилізації спостерігаються у 30% хворих. Всі категорії пацієнток з атипові гіперплазію ендометрія часто страждають хронічними запальними захворюваннями репродуктивної системи, невиношуванням вагітності, вторинним безпліддям, ендометріоз, аденомиозом і мастопатію, однак у хворих без ожиріння перераховані патологічні стани виявляються в два рази частіше.

Діагностика атипової гіперплазії ендометрія

Діагноз встановлюють на підставі скарг, даних анамнезу та результатів інструментальних досліджень. В ході опитування гінеколог з`ясовує вік менархе, встановлює тривалість циклу, тривалість і рясність менструацій, уточнює, чи були затримки циклу і кров`янисті виділення. Потім лікар здійснює гінекологічний огляд і призначає на трансвагинальное УЗД для оцінки стану ендометрію (його структури, товщини, однорідності) та виявлення патологічних змін яєчників (ознак пухлини, кісти або СПЯ).

Точність діагностики гіперпластичних процесів при проведенні УЗД становить 60-70%, однак підтвердити або спростувати атипию ендометрія за допомогою ультразвукового дослідження зазвичай не вдається. Хвору направляють на УЗД на 5-7 день циклу. При тривалих кровотечах УЗД призначають незалежно від фази циклу. У нормі в дітородному віці товщина слизової оболонки матки становить не більше 7 мм, при постменопаузі тривалістю менше 5 років - не більше 5 мм, при постменопаузі тривалістю більше 5 років - не більше 4 мм. Збільшення товщини, неоднорідність структури і наявність ехогенних включень дозволяють запідозрити гіперплазію ендометрія.

У ряді випадків після УЗД здійснюють аспирационную біопсію з наступним гістологічним або цитологічним дослідженням. Ця процедура відноситься до категорії скринінг-тестів і виконується в амбулаторних умовах. Однак золотим стандартом діагностики атипової гіперплазії ендометрія є гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання. Інформативність дослідження становить понад 90%.

При підозрі на СПЯ і метаболічний синдром призначають аналізи крові для визначення рівня прогестерону, тестостерону, естрадіолу, ЛГ, ФСГ, гормонів надниркових залоз і щитовидної залози. Виконують мамографію. При частих рецидивах проводять лапароскопію з біопсією або клиноподібної резекцією яєчників і наступним гістологічним дослідженням матеріалу. Атипові гіперплазію ендометрія диференціюють з іншими захворюваннями, що провокують маткові кровотечі: аденомиозом, поліпоз, підслизової фібромою матки і злоякісними пухлинами слизової оболонки матки (аденокарциномой, раком тіла матки).

Лікування атипової гіперплазії ендометрія

Лікування даної патології може бути як консервативним, так і оперативним, проводитися амбулаторно або в умовах стаціонару. Показанням до планової госпіталізації в репродуктивному віці є кровотечі і кров`янисті виділення, в постменопаузі - кровотечі, тривалі водянисті або гнійні виділення. Екстрена госпіталізація показана при рясних кровотечах. Тактика лікування атипової гіперплазії ендометрія визначається з урахуванням віку хворої, її бажання мати дітей, наявності соматичних захворювань і хвороб репродуктивної системи (особливо - аденомиоза або міоми), Форми атипової гіперплазії ендометрія і кількості рецидивів.

При наявності метрорагії або менорагії на першому етапі проводять заходи щодо зупинки кровотечі і заповненню крововтрати. Виконують вишкрібання ендометрія, призначають окситоцин і холод на низ живота. Застосовують препарати заліза. При необхідності переливають кров і кровозамінники. Здійснюють інфузійну терапію з використанням ізотонічного розчину, розчину глюкози, желатиноля або реополіглюкіну для відновлення водно-електролітного балансу і поліпшення реологічних властивостей крові.

Після зупинки кровотечі хворим з атипові гіперплазію ендометрія протягом 3-6 місяців проводять гормональну терапію, спрямовану на придушення проліферації слизової оболонки. У подальшому призначають гормональні препарати для відновлення двофазного менструального циклу або досягнення стійкою менопаузи. Гормонотерапію здійснюють на тлі прийому вітамінів, гіпосенсибілізуючих препаратів і гепатопротекторів.

Як показань до оперативного лікування розглядають всі випадки атипової гіперплазії ендометрія в постклімактеричному періоді, а також наявність протипоказань до гормональної терапії, відсутність ефекту від консервативної терапії і рецидиви захворювання у жінок репродуктивного віку. Виконують абаляцію ендометрія - малоінвазивне хірургічне втручання, метою якого є руйнування або видалення всієї товщі слизової оболонки. Операцію проводять гістероскопічного з використанням високочастотних струмів. Диспансерне спостереження після консервативного лікування здійснюють протягом 5 років, після хірургічного втручання - протягом 6 місяців.

Прогноз атипові гіперплазії ендометрія

Прогноз при атипові гіперплазії ендометрія залежить від віку, схильності хвороби до рецидиву, наявності супутньої генітальної та екстрагенітальної патології. Можливо повне одужання зі збереженням репродуктивної функції, одужання з втратою репродуктивної функції або переродження в злоякісну пухлину ендометрія. Прогностично несприятливими вважаються поєднання атипової гіперплазії ендометрія з будь-якими обмінними порушеннями і захворюваннями ендокринної системи, особливо - у віці старше 45 років. Ризик злоякісного переродження при простій формі захворювання становить 8%, при аденоматозної - 29%.