Дисфункциональное маткова кровотеча

Дисфункціональні маткові кровотечі (прийнята абревіатура - ДМК) є основним проявом синдрому яєчникової дисфункції. дисфункціональні маткові кровотечі відрізняються ациклічності, тривалими затримками менструації (1,5-6 міс.) і тривалої крововтратою (понад 7 днів).

Розрізняють дисфункціональні маткові кровотечі ювенільного (12-18 років), репродуктивного (18-45 років) і клімактеричного (45-55 років) вікових періодів. Маткові кровотечі є однією з найбільш частих гормональних патологій жіночої статевої сфери.

Ювенільні дисфункціональні маткові кровотечі зазвичай бувають викликані несформованістю циклічної функції відділів гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. У дітородному віці частими причинами, що викликають дисфункцію яєчників і маткові кровотечі служать запальні процеси статевої системи, хвороби ендокринних залоз, хірургічне переривання вагітності, стреси і ін., в клімактеричному - порушення регуляції менструального циклу в зв`язку із згасанням гормональної функції.

За ознакою наявності овуляції або її відсутності розрізняють овуляторні і ановуляторні маткові кровотечі, причому останні становлять близько 80%.

Для клінічної картини маткової кровотечі в будь-якому віці характерні тривалі кров`янисті виділення, що з`являються після значної затримки менструації і супроводжуються ознаками анемії: блідість, запамороченням, слабкістю, головними болями, стомлюваністю, зниженням артеріального тиску.

Механізм розвитку дисфункціональних маткових кровотеч

Дисфункціональні маткові кровотечі розвиваються в результаті порушення гормональної регуляції функції яєчників гіпоталамо-гіпофізарної системою. Порушення секреції гонадотропних (фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого) гормонів гіпофіза, стимулюючих дозрівання фолікула і овуляції, веде до збоїв в фоллікулогенензе і менструальної функції. При цьому в яєчнику фолікул або не визріває (атрезія фолікула), або визріває, але без овуляції (персистенція фолікула), а, отже, не утворюється і жовте тіло. І в тому, і в іншому випадку організм знаходиться в стані гіперестрогенії, т. Е. Матка зазнає впливу естрогенів, т. К. В відсутності жовтого тіла прогестерон не виробляється. Порушується матковий цикл: відбувається тривалий за часом, надмірне розростання ендометрія (гіперплазія), А потім його відторгнення, що супроводжується рясним і тривалим маточним кровотечею. На тривалість і інтенсивність маткової кровотечі впливають фактори гемостазу (агрегація тромбоцитів, фібринолітична активність і спастическая здатність судин), які порушуються при ДМК.

Маткова кровотеча може припинитися і самостійно через невизначено тривалий час, але, як правило, виникає знову, тому основна терапевтичне завдання - це профілактика рецидиву ДМК.

Крім того, гіперестрогенія при дисфункціональних маткових кровотечах є фактором ризику розвитку аденокарциноми, міоми матки, фіброзно-кістозної мастопатії, ендометріозу, раку молочних залоз.

Ювенільні дисфункціональні маткові кровотечі

причини

У ювенільному (пубертатному) періоді маткові кровотечі зустрічаються частіше іншої гінекологічної патології - майже в 20% випадків. Порушення становлення гормональної регуляції в цьому віці сприяють фізичні і психічні травми, неблагополучні побутові умови, перевтома, гіповітаміноз, дисфункція кори надниркових залоз і / або щитовидної залози. Провокують роль в розвитку маткових кровотеч ювенільного періоду відіграють також дитячі інфекції (вітряна віспа, кір, епідемічний паротит, коклюш, краснуха), ГРЗ, хронічний тонзиліт, ускладнені вагітність і пологи у матері і т. д.

діагностика

При діагностиці ювенільних маткових кровотеч враховуються:

• дані анамнезу (дата менархе, останньої менструації і початку кровотечі)
• розвиток вторинних статевих ознак, фізичний розвиток, кістковий вік
• рівень гемоглобіну і згортають фактори крові (загальний аналіз крові, тромбоцити, коагулограма, протромбіновий індекс, час згортання і час кровотечі)
• показники рівня гормонів (пролактину, ЛГ, ФСГ, естрогену, прогестерону, кортизолу, тестостерону, Т3, ТТГ, Т4) в сироватці крові
• висновок фахівців: консультація гінеколога, ендокринолога, невролога, офтальмолога
• показники базальної температури в період між менструаціями (однофазний менструальний цикл характеризується монотонної базальною температурою)
• стан ендометрія і яєчників на основі даних УЗД органів малого таза (із застосуванням ректального датчика у дів або вагінального - у дівчат, що живуть статевим життям). Ехограма яєчників при ювенільних маткових кровотечах показує збільшення обсягу яєчників в міжменструальний період
• стан регулюючої гіпоталамо-гіпофізарної системи за даними рентгенографії черепа з проекцією турецького сідла, ехоенцефалографії, ЕЕГ, КТ або МРТ головного мозку (з метою виключення пухлинних поразок гіпофіза)
• УЗД щитовидної залози і надниркових залоз з допплерометрией
  
• УЗД контроль овуляції (з метою візуалізації атрезії або персистенції фолікула, зрілого фолікула, овуляції, утворення жовтого тіла)

лікування

Першочерговим завданням при лікуванні маткової кровотечі є проведення гемостатичних заходів. Подальша тактика лікування спрямована на профілактику повторних маткових кровотеч і нормалізацію менструального циклу.

Сучасна гінекологія має в своєму арсеналі кілька способів зупинки дисфункціональної маткової кровотечі, як консервативних, так і хірургічних. Вибір методу кровоостанавливающей терапії визначається загальним станом пацієнтки і величиною крововтрати. При анемії середнього ступеня (при гемоглобіні вище 100 г / л) застосовуються симптоматичні гемостатические (вікасол, дицинон, аскорутин, амінокапронова кислота) і скорочують матку (окситоцин) препарати.

У разі неефективності негормонального гемостазу призначаються препарати прогестерону (марвелон, ригевидон, нон-овлон, мерсілон). Кров`янисті виділення зазвичай припиняються через 5-6 днів після закінчення прийому препаратів.

Рясне і тривале маткова кровотеча, що веде до прогресуючого погіршення стану (вираженої анемії з Hb менше 70 г / л, слабкості, запамороченні, непритомних станів) Є показанням до проведення гістероскопії з роздільним діагностичним вишкрібанням і патоморфологічного дослідження зіскрібка. Протипоказанням до проведення вишкрібання порожнини матки є порушення згортання крові.

Паралельно з гемостазу здійснюється протианемічну терапія (препарати заліза - фенюльс, Венофер), фолієва кислота, вітамін В12, вітамін С, вітамін В6, вітамін Р, переливання еритроцитарної маси і свіжозамороженої плазми.

Подальша профілактика маткової кровотечі включає прийом гестагенних препаратів в низьких дозах (логест, силест, новинет, дюфастон, норколут). У профілактиці маткових кровотеч важливі також загальне загартовування, санація хронічних інфекційних вогнищ і правильне харчування.

Адекватні заходи профілактики і терапії ювенільних маткових кровотеч відновлюють циклічне функціонування всіх відділів статевої системи.

Дисфункціональні маткові кровотечі репродуктивного періоду

причини

У репродуктивному періоді дисфункціональні маткові кровотечі складають 4-5% випадків всіх гінекологічних захворювань. Факторами, що викликають дисфункцію яєчників і маткові кровотечі, служать нервово-психічні реакції (стреси, перевтома), Зміна клімату, професійні шкідливості, інфекції та інтоксикації, аборти, деякі лікарські речовини, що викликають первинні порушення на рівні системи гіпоталамус-гіпофіз. До порушень в яєчниках призводять інфекційні та запальні процеси, що сприяють потовщення капсули яєчника і зниження чутливості яєчникової тканини до гонадотропинам.

діагностика

При діагностиці маткової кровотечі слід виключити органічну патологію геніталій (пухлини, ендометріоз, травматичні ушкодження, мимовільний аборт, позаматкова вагітність і т. д.), хвороби органів кровотворення, печінки, ендокринних залоз, серця і судин.

Крім загальноклінічних методів діагностики маткової кровотечі (збір анамнезу, гінекологічний огляд) застосовується гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання ендометрія з проведенням гістологічного дослідження матеріалу.

Подальші діагностичні заходи такі ж, як при ювенільних маткових кровотечах.

лікування

Лікувальна тактика при маткових кровотечах репродуктивного періоду визначається результатами гістологічного результату взятих соскобов. При виникненні рецидивуючих кровотеч проводиться гормональний і негормональний гемостаз.

Надалі для корекції виявленої дисфункції призначається гормональне лікування, що сприяє врегулюванню менструальної функції, профілактиці рецидиву маткової кровотечі.

Неспецифічне лікування маткових кровотеч включає в себе нормалізацію нервово-психічного стану, лікування всіх фонових захворювань, зняття інтоксикації. Цьому сприяють психотерапевтичні методики, вітаміни, седативні препарати. При анемії призначаються препарати заліза.

Маткові кровотечі репродуктивного віку при неправильно підібраній гормонотерапії або певної причини можуть виникати повторно.

Дисфункціональні маткові кровотечі пременопаузального (клімактеричного) періоду

причини

Пременопаузальном маткові кровотечі зустрічаються в 15% випадків від числа гінекологічної патології жінок клімактеричного періоду. З віком зменшується кількість виділених гіпофізом гонадотропінів, їх викид стає нерегулярним, що викликає порушення яєчникового циклу (фолликулогенеза, овуляції, розвитку жовтого тіла). Дефіцит прогестерону веде до розвитку гіперестрогенії і гіперпластичні розростання ендометрія. Клімактеричні маткові кровотечі в 30% розвиваються на тлі клімактеричного синдрому.

діагностика

Особливості діагностики клімактеричних маткових кровотеч полягають в необхідності диференціювати їх від менструацій, які в цьому віці стають нерегулярними і протікають по типу метрорагій.

Для виключення патології, що викликала маткова кровотеча, гістероскопію краще провести двічі: до і після діагностичного вискоблювання. Після вискоблювання при огляді порожнини матки можна виявити ділянки ендометріозу, невеликі субмукозні міоми, поліпи матки. У рідкісних випадках причиною маткових кровотеч стає гормонально-активна пухлина яєчника. Виявити цю патологію дозволяє УЗД, ядерно-магнітна або комп`ютерна томографія. Методи діагностики маткових кровотеч є загальними для різних їх видів і визначаються лікарем індивідуально.

лікування

Терапія дисфункціональних маткових кровотеч у клімактеричному періоді спрямована на придушення гормональної і менструальної функцій, т. Е. На виклик менопаузи. Зупинка кровотечі при матковій кровотечі клімактеричного періоду проводиться виключно хірургічно методом - шляхом лікувально-діагностичного вискоблювання і гістероскопії. Вичікувальна тактика і консервативний гемостаз (особливо гормональний) є помилковими. Іноді проводиться кріодеструкція ендометрію або хірургічне видалення матки - надпіхвова ампутація матки.

Профілактика дисфункціональних маткових кровотеч

Профілактику дисфункціональних маткових кровотеч слід починати ще на етапі внутрішньоутробного розвитку плода, т. Е. В період ведення вагітності. У дитячому і підлітковому періодах важливо приділяти увагу загальнозміцнюючим і загальнооздоровчі заходи, недопущення або своєчасному лікуванню захворювань, особливо статевої системи, профілактики абортів.

Якщо дисфункція і маткова кровотеча все ж розвинулися, то подальші заходи повинні бути спрямовані на відновлення регулярності менструального циклу і профілактику рецидивів кровотечі. З цією метою показано призначення оральних естроген-гестагенних контрацептивів за схемою: перші 3 циклу - з 5 по 25 день, наступні 3 циклу - з 16 по 25 день менструальноподібної кровотечі. Чисті гестагенні препарати (норколут, дюфастон) призначаються при матковій кровотечі з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 4 - 6 міс.

Застосування гормональних контрацептивів не тільки дозволяє знизити частоту абортів і виникнення гормонального дисбалансу, а й запобігти в подальшому розвиток ановуляторной форми безпліддя, аденокарциноми ендометрія, ракових пухлин молочних залоз. 

Пацієнтки з дисфункціональними матковими кровотечами повинні перебувати на диспансерному обліку у гінеколога.