Рак жовчного міхура

Рак жовчного міхура зустрічається в 2-8% спостережень. В гастроентерології, серед злоякісних новоутворень органів шлунково-кишкового тракту, рак жовчного міхура займає п`яте місце. Пухлинний процес в жовчному міхурі виявляється переважно у жінок старше 50 років. За морфологічним типом первинний рак жовчного міхура в 70-80% представлений аденокарциномою різної диференціювання, в інших - плоскоклітинний або папілярних раком.

Пухлинний ріст зазвичай починається в області дна міхура або його шейкі- надалі поширюється на холедоха і протоки міхура, печінку, прилеглі анатомічні структури (шлунок, дванадцятипалу кишку, товстий кишечник). Рак жовчного міхура часто поєднується з раком позапечінкових жовчних шляхів. Метастазування раку жовчного міхура найчастіше відбувається в регіонарні лімфовузли, печінка, очеревину, сальник, яєчники, плевру.

Причини раку жовчного міхура

Дві третини випадків раку жовчного міхура розвивається на тлі тривалого попереднього перебігу жовчнокам`яної хвороби або хронічного холециститу. Найбільш часто пухлина виникає в кальцифікованими жовчному міхурі. Вважається, що канцерогенезу сприяє травмування слизового шару міхура переміщаються жовчними каменями.

До фонових захворювань, що призводять до виникнення раку жовчного міхура, відносять поліпи і кісти жовчного міхура, кальциноз, сальмонельоз, хелікобактерну інфекцію.

До групи підвищеного ризику по розвитку раку жовчного міхура входять курці, люди, які страждають ожирінням, які зловживають алкоголем, що контактують з хімічними канцерогенами, які харчуються переважно жирної і смаженої їжею.

Класифікація раку жовчного міхура

Клінічна класифікація за системою TNM виділяє наступні стадії раку жовчного міхура.

• Tis - преінвазивного рак жовчного міхура
• Т1 - проростання пухлиною слизового (Т1а) або м`язового шару (T1b) стінки жовчного міхура
• Т2 - інвазія стінки жовчного міхура аж до серозного шару- інфільтрація в печінку відсутня
• ТЗ - проростання пухлиною серозної оболонки з поширенням на вісцеральний очеревину або печінку (глибина інвазії до 2 см)
• Т4 - інвазія в печінку на глибину понад 2 см або проростання в інші органи (шлунок, 12-палої кишки, ободову кишку, сальник, підшлункову залозу, позапечінкові жовчні шляхи).
• N0 - метастатична поразка регіонарних лімфовузлів не визначається
• N1 - є поразка лімфатичних вузлів загального і околопузирного жовчної протоки або воріт печінки
• N2 - метастази в лімфовузли 12-палої кишки, головки підшлункової залози, ворітної вени, верхній мезентериальной або чревного артерій.
• М0 - віддалені метастази не виявляються
• M1 - визначаються віддалені метастази раку жовчного міхура.

Симптоми раку жовчного міхура

На ранніх етапах рак жовчного міхура розвивається безсимптомно. Найчастіше місцево розповсюджений рак жовчного міхура є випадковою гістологічної знахідкою при холецистектомії з приводу калькульозногохолециститу.

У міру збільшення освіти з`являються малоспеціфіческіе прояви: слабкість, зниження апетиту, періодично виникає тупий біль в правому підребер`ї і епігастрії, схуднення, підвищення температури тіла до субфебрильних значень. Далі починається жовтяниця, нудота, блювота, свербіж шкіри, змінюється забарвлення калу (світлішає) і сечі (темніє). При закупорці пухлиною жовчних проток виникає водянка або емпієма жовчного міхура, холангіт, вторинний біліарний цироз печінки.

Залучення печінки в пухлинний процес супроводжується наростанням ознак печінкової недостатності - млявості, адинамії, уповільнення психічних реакцій. У пізніх стадіях раку жовчного міхура у пацієнтів виявляється канцероматоз очеревини, асцит, кахексія. У рідкісних випадках клініка раку жовчного міхура розгортається блискавично і протікає з явищами важкої інтоксикації, сепсису.

Діагностика раку жовчного міхура

З огляду на тривалий безсимптомний раку жовчного міхура і малоспецифичними його проявів до 70% випадків захворювання діагностуються вже в пізніх неоперабельних стадіях.

При пальпації живота визначається гепатомегалия, збільшений жовчний міхур, спленомегалія, іноді - інфільтрат в черевній порожнині. Характерними змінами біохімічних проб служать підвищення значень білірубіну крові, трансаміназ, рівня лужної фосфатази. Специфічним лабораторним тестом на рак жовчного міхура є визначення в крові маркера - ракового антигену 19-9 (РА 19-9).

УЗД печінки і жовчного міхура виявляє збільшення розмірів органів, потовщення і нерівномірну щільність стінок міхура, додаткові луна-сигнали в його просвіті і т. Д. При первинному раку жовчного міхура в печінці можуть визначатися метастази. У сумнівних випадках вдаються до прицільної черезшкірної біопсії жовчного міхура або біопсії печінки з подальшою морфологічної верифікацією матеріалу. Для з`ясування зацікавленості інших органів виконується розширене УЗД черевної порожнини.

З метою уточнюючої інструментальної діагностики може застосовуватися холецистографія, черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія, ретроградна холангіопанкреатографія, КТ та МРТ, холесцінтіграфія.

З метою визначення операбельности раку жовчного міхура в ряді випадків показано проведення діагностичної лапароскопії.

Лікування раку жовчного міхура

Радикальне лікування раку жовчного міхура передбачає раннє хірургічне втручання. При местнораспространенном раку жовчного міхура (Т1-Т2) адекватним обсягом може служити проста або розширена холецистектомія. При необхідності видалення жовчних проток проводиться накладення гепатікоеюноанастамоз.

При стадії Т3 обсяг оперативного втручання включатиме холецистектомію, резекцію правої частки печінки, за показаннями - панкреатодуоденектомію.

У разі неоперабельного раку жовчного міхура проводяться паліативні втручання, спрямовані на зменшення жовтяниці. Вони можуть включати реканализацию проток (ендоскопічне стентування), накладення холецістодігестівних анастомозів, накладення зовнішнього жовчного свища шляхом чреспеченочной пункції та ін.

Після хірургічних втручань, а також при нерезектабельних раку жовчного міхура застосовується променева і хіміотерапія.

Прогноз і профілактика раку жовчного міхура

Віддалений прогноз при раку жовчного міхура в цілому несприятливий, оскільки захворювання в більшості випадків діагностується досить пізно. Несприятливий результат спостерігається при виявленні віддалених метастазів, неможливості радикального видалення пухлини. Результати виживання після радикальних втручань суперечливі: є дані про 5-річного виживання 12-40% пацієнтів.

Профілактикою раку жовчного міхура є усунення і ослаблення дії чинників ризику: своєчасне лікування ЖКХ, відмова від нездорових звичок і харчування, достатня фізична активність, підтримання оптимальної ваги і ін.