Гіпервітаміноз d

Гіпервітаміноз D - важке захворювання, пов`язане з токсичною дією на організм підвищених доз вітаміну D, кальцификацией тканин і життєво важливих органів (серця, судин, нирок, печінки та ін.). Гіпервітаміноз D переважно зустрічається у дітей перших 2-х років життя, однак наслідки D-вітамінної інтоксикації можуть залишатися на все життя у вигляді різних уражень серцево-судинної, нервової, сечовивідної систем, порушення імунітету. Діти, які перенесли гіпервітаміноз D, які тривалий час відстають у фізичному розвитку, страждають вегето-судинну дистонію за гіпертонічним типом, кардіоміопатією, кардиосклерозом, хронічний пієлонефрит. Точні дані про поширеність гіпервітамінозу D отсутствуют- за деякими даними він зустрічається у 1,5-2,5% дітей, які отримують вітамін D.

Причини гіпервітамінозу D

Розвиток гіпервітамінозу D може бути пов`язано з двома причинами: передозуванням або підвищеною індивідуальною чутливістю дитини до вітаміну D.

Передозування вітаміну D частіше виникає при його призначенні з метою профілактики рахіту в літній час (в період інтенсивної інсоляції), в поєднанні із загальним УФО- одночасним прийомом препаратів риб`ячого жиру, надлишком кальцію і фосфору в їжі, дефіцитом вітамінів А, В, С, повноцінного білка. Нетоксичними для дитини вважаються дози вітаміну D від 1000 до 30000 ME в добу, проте у деяких дітей клінічні ознаки гіпервітамінозу відзначаються вже при прийомі 1000-3000 МО на добу.

Підвищена чутливість до вітаміну D може бути обумовлена сенсибілізацією організму дитини попереднім введенням препарату в рамках повторних профілактичних курсів. В цьому випадку гіпервітаміноз D розвивається навіть при прийомі фізіологічних доз вітаміну. Гіпервітаміноз D у дитини може бути наслідком надмірного отримання вітаміну D вагітної, приводити до передчасного окостеніння кістяка плода і утруднення пологів. Реакції гіперчутливості найчастіше відзначаються у дітей, що мають в анамнезі внутрішньоутробну гіпоксію, внутричерепную родову травму, ядерну жовтяницю, стреси, дисфункцію шлунково-кишкового тракту, важку гипотрофию, ексудативний діатез і т.д.

Патогенез гіпервітамінозу D

Основним патогенетичним ланкою гіпервітамінозу D виступає порушення мінерального (перш за все, фосфорно-кальцієвого) обміну, що несе за собою зрушення в білковому, вуглеводному, жировому обмінах, метаболічний ацидоз, пошкодження клітинних структур.

Порушення обміну кальцію супроводжується його підвищеним всмоктуванням в кишечнику з розвитком гіперкальціємії і гіперкальціурії, метастатичної кальцифікації стінок судин і внутрішніх органів. Кальциноз органів при гипервитаминозе D носить генералізований характер: найбільш інтенсивно кальцій накопичується в нирках, серці, судинах, лімфовузлах, слизової шлунково-кишкового тракту, м`язах, зв`язках, хрящах.

Іншим аспектом порушення мінерального обміну при гипервитаминозе D є гиперфосфатемия, обумовлена підвищенням реабсорбції фосфору в нирках під впливом вітаміну D. Однак у розпал клінічних проявів гіпервітамінозу D, внаслідок порушення функції нирок, відбувається зниження реабсорбції фосфору, а також глюкози і бікарбонату, що супроводжується гіпофосфатемією, гіпоглікемією, метаболічним ацидозом. У той же час знижується рівень магнію і калію крові, зростає вміст лимонної кислоти. На тлі цих процесів відзначається посилене вимивання солей кальцію і фосфору з кісток з формуванням остеопорозу. Одночасно при гипервитаминозе D посилюється відкладення кальцію і фосфору в новоствореній кісткової тканини, що призводить до потовщення кортикального шару, появі нових ядер окостеніння.

Токсична дія вітаміну D на клітини пов`язано з посиленням перекисного окислення ліпідів і утворенням вільних радикалів, що ушкоджують клітинні мембрани. В першу чергу при гипервитаминозе D страждають клітини нервової системи, шлунково-кишкового тракту, нирок і печінки. Гіперкальціємія і пошкодження клітин вилочкової залози призводять до інволюції тимуса і лімфоїдної системи, різкого зниження захисних сил організму і приєднання різних вторинних інфекцій.

Класифікація гіпервітамінозу D

Клінічні варіанти гіпервітамінозу D класифікуються за ступенем тяжкості, періодам розвитку і перебігу. За критерієм тяжкості розрізняють легку, середню і важку ступеня гіпервітамінозу D- по розгортанню клінічної картини - початковий період, період розпалу і період залишкових явищ (реконвалесценції).

Перебіг гіпервітамінозу D може бути гострим (тривалістю до 6 місяців), хронічним (понад 6 місяців). Результатом гіпервітамінозу D нерідко є кальциноз і склероз внутрішніх органів з розвитком стенозу легеневої артерії, сечокам`яної хвороби, хронічної ниркової недостатності та ін.

Симптоми гіпервітамінозу D

Гострий гіпервітаміноз D зазвичай розвивається у дітей першого півріччя життя. При гострій інтоксикації у дитини настає різке зниження апетиту аж до анорексії, порушення сну, спрага, поліурія, сильна блювота, чергування запорів з проносами, втрата ваги. На тлі зневоднення мова стає сухим, шкіра нееластичною, тургор тканин - зниженим. Характерний субфебрилітет, тахікардія, збудження, що змінюються загальмованістю, судомний синдром. На висоті гострого гіпервітамінозу D може відзначатися збільшення печінки і селезінки, ниркова недостатність, анемія, кардіомегалія, кальциноз коронарних судин, нефрокальциноз, розвиток інтерстиціального пієлонефриту і гломерулонефриту. На тлі гіпервітамінозу D легко розвиваються різні інтеркурентних захворювання - ГРВІ, пневмонії. У важких випадках гіпервітаміноз D може закінчитися загибеллю дитини.

При хронічному перебігу гіпервітамінозу D ознаки інтоксикації виражені помірно у дітей відзначається поганий сон, слабкість, дратівливість, артралгії, прогресуюча дистрофія. Може виявлятися раннє закриття великого джерельця і зрощення черепних швов- хронічний пієлонефрит. Перенесений дитиною гіпервітаміноз D несприятливо позначається на його подальшому інтелектуальному та фізичному розвитку.

Діагностика гіпервітамінозу D

Діагноз гіпервітамінозу D підтверджується клінічними і біохімічними показниками. Лабораторна діагностика гіпервітамінозу D включає визначення рівнів кальцію і фосфату в крові і сечі, лужної фосфатази, рівня метаболізму кісткової тканини. Біохімічними маркерами гіпервітамінозу D служать гіперкальціємія, гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, підвищення концентрації кальцитоніну і зниження паратиреоидного гормона- гіперкальціурія, гиперфосфатурия, позитивна проба Сулковича.

Рентгенографія трубчастих кісток при гипервитаминозе D характеризується інтенсивним відкладенням кальцію в епіфізах трубчастих кісток, підвищеної порозностью диафизов. При біопсії м`язів, нирок, печінки, шлунка, судин серця виявляється відкладення солей кальцію. Диференціальна діагностика гіпервітамінозу D проводиться з гиперпаратиреозом і идиопатическим кальцинозом, пухлинами кісток, лейкозом.

Лікування гіпервітамінозу D

Лікування дітей з гіпервітамінозом D має здійснюватися в стаціонарі. Виняток можуть становити легкі форми гіпервітамінозу D, які можуть спостерігатися амбулаторно лікарем-педіатром.

Терапію гіпервітамінозу D починають з відміни вітаміну D, виключення інсоляції, призначення дієти з обмеженням кальцію і підвищеним вмістом калію. Для зняття D-вітамінної інтоксикації застосовуються вітаміни А, В, С, Е проводяться внутрішньовенні інфузії глюкози, бікарбонату натрію, альбуміну, сольових розчинів, введення аскорбінової кислоти, кокарбоксилази. У комплексній медикаментозній терапії гіпервітамінозу D застосовується форсований діурез, глюкозо-інсулінова терапія, кортикостероїди. Токоферол, ретинол, преднізолон є фізіологічними антагоністами вітаміну D, тому їх застосування в лікуванні гіпервітамінозу D обов`язково.

Прогноз і профілактика гіпервітамінозу D

Результатом гострої D-вітамінної інтоксикації може служити токсичний гепатит, міокардит, гостра ниркова недостатність і летальний результат. Хронічний гіпервітаміноз D у дітей становить небезпеку в плані розвитку нефрокальциноза, раннього атеросклерозу, хронічного пієлонефриту і подальшої ХНН.

Профілактичні заходи включають обгрунтоване призначення і точне дотримання дозувань лікарських форм вітаміну D, лікарський контроль за прийомом препарату, лабораторний моніторинг рівня кальцію і фосфору в крові, кальцію в сечі 1 раз в 7-10 днів. У разі появи ознак гіпервітамінозу D необхідно негайно скасувати вітамін D і відповідним чином обстежити дитину.

Про тяжкість і небажаність D-вітамінної інтоксикації в дитячому віці свідчить приказка, поширену серед педіатрів: "Краще невеликий рахіт, ніж гіпервітаміноз D".