Часто хворіють діти: чим вони хворі насправді?

У вітчизняній медицині дітей з рецидивуючими інфекціями верхніх дихальних шляхів прийнято об`єднувати в групу диспансерного спостереження "часто хворіючих дітей" (ЧБД). Критерієм постановки даного "діагнозу", До речі, відсутнього в Міжнародній класифікації хвороб, є кількість перенесених дитиною в рік інфекційних захворювань.

За даними деяких публікацій, рівень захворюваності на ГРЗ у дітей дошкільного та шкільного віку не повинен перевищувати 4-6 разів на рік. На жаль, нам не вдалося знайти літературних даних, що підтверджують обгрунтованість таких критеріїв "патології", А також статистично достовірних досліджень, які говорять про наявність тих чи інших відхилень у дітей, що переносять більше 4 ГРВІ в рік. Навпаки, дані ВООЗ свідчать про те, що частота ГРВІ 8 раз на рік є нормальним показником для дітей дошкільного та молодшого шкільного віку, які відвідують дитячі заклади.

Причинами більш частих в порівнянні з дорослими захворювань дітей раннього віку можуть бути як анатомо-фізіологічні особливості респіраторного тракту (мукоцилиарной і сурфактантної системи, особливості будови бронхів), так і транзиторні вікові особливості імунної системи даної групи пацієнтів. Велику роль відіграє також збільшення контактів дітей між собою і з дорослими. Однак безумовно, що крім фізіологічних особливостей, анатомічні дефекти органів і систем, а також вроджена або придбана патологія, в т. Ч. І імунної системи, також можуть впливати на частоту інфекційної захворюваності дітей.

Відео: 5 зірок, які страждають від анорексії. 5 celebs, suffering from anorexia

Таким чином, "діагноз" ЧБД, який отримав таке широкої поширення в медичній педіатричній практиці, особливо серед дільничних педіатрів, небезпечний тим, що в цю групу можуть потрапляти як практично здорові діти, так і діти з серйозними хронічними захворюваннями. У першому випадку дитина піддається необгрунтованим діагностичним втручанням і отримує емпіричну "імуномодулюючу" терапію, у другому - не отримує необхідної патогенетичної терапії в зв`язку з відсутністю адекватного діагнозу.

Чим же керуватися педіатрам при виборі тактики ведення так званих ЧБД?

У спробі відповісти на це питання нами було проведено дослідження групи "часто хворіючих дітей".

Неважко протікають, але рецидивуючі вірусні та бактеріальні інфекції респіраторного тракту характерні для підгрупи первинних імунодефіцитних станів [7]. Мова йде про так званих малих В-клітинних дефектах імунної системи. У цю групу входять селективний дефіцит IgA, дефіцит субклассов IgG, дефект специфічного антитілоутворення, діагноз яких ставиться на підставі критеріїв, встановлених Європейським товариством по імунодефіцитних станів [8].

матеріали та методи

У дослідження було включено 90 осіб у віці від року до 15 років, спрямованих з районних поліклінік з діагнозом "часто хворіє дитина". Батьки пред`являли скарги на часті гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), рецидивуючі бактеріальні інфекції, такі як гнійні синусити, отити, ангіни, пневмонії та ін.

Для клініко-лабораторного аналізу ми умовно розподілили дітей по групах відповідно до клінічними проявами:

• I група - діти з ізольованими рецидивуючими вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів - 56 чол. До групи увійшли діти з повторними вірусними інфекціями дихальних шляхів і ЛОР-органів і з давністю захворювання більше року;
• II група - діти з поєднанням рецидивуючих вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів і рецидивуючих бактеріальних (два і більше на рік) інфекцій з давністю захворювання більше року - 26 чол .;
• II група - діти з переважанням рецидивуючих бактеріальних інфекцій (два і більше на рік) або з перенесеної важкої або затяжний бактеріальною інфекцією - 8 чол.

Відео: Разведопрос: Сергій Полікарпов про розвиток онкології в новітній історії

У дослідження не були включені діти з ізольованим рецидивуючим фурункульозом, пацієнти з рецидивуючими інфекціями однієї локалізації, пов`язаними з анатомічними дефектами того чи іншого органу, в т. Ч. Діти з рецидивуючими інфекціями сечостатевої системи.

діагноз "первинний імунодефіцит" встановлювався відповідно до критеріїв Європейського товариства з імунодефіцитних станів. діагноз "бронхіальна астма" встановлювався відповідно до критеріїв, запропонованих Науково-практичною програмою з бронхіальній астмі Союзу педіатрів Росії.

Дослідження проводилося за єдиним планом, що включає аналіз даних анамнезу (дебют клінічних проявів, частота, характер захворювань) - аналіз клінічних симптомів на момент обстеження і в динаміці, одержуваної терапії-стандартне (комплексне) інструментальне і лабораторне обстеження пацієнтів.

Всім пацієнтам проводилося комплексне імунологічне обстеження. Вміст імуноглобулінів A, G, M, E в сироватці визначалося методом нефелометрії на нефелометрія BN 100 (Dade Bering, ФРН) з використанням набору Dade Behring згідно з інструкцією виробника. Зміст субклассов IgG в сироватці визначалося методом нефелометрії на нефелометрія BN 100 (Dade Bering, ФРН) з використанням наборів і згідно з інструкцією виробника. Фенотипування лімфоцитів проводилося методом проточної цитометрії на приладі FacsScan (Becton Dickenson, США) з використанням флюоресцентної-мічених моноклональних антитіл.

Дослідження рівня специфічних IgG антитіл до вірусу кору проводилося за допомогою твердофазної імуноферментного аналізу з використанням реагентів фірми (HUMAN GmbH, ФРН). Мітогенний відповідь оцінювався шляхом визначення маркера ранньої активації лімфоцитів (CD69) методом проточної цитометрії на приладі FacsScan (Becton Dickenson, США) після стимуляції лімфоцитів в цільної крові ФГА.

результати

У I групі дітей з рецидивуючими вірусними інфекціями респіраторного тракту (56 чол.) В процесі дослідження була виявлена велика частота які раніше не діагностованою бронхіальної астми (БА). Діти з вперше діагностованою БА склали 22 людини (40%). У 15 дітей (68%) з діагностованою БА імунологічні показники були в межах норми. У решти 7 пацієнтів (32%) відзначалися так звані малі форми імунодефіцитів (транзиторна гіпогамаглобулінемія дитячого віку, селективний IgA дефіцит, дефіцит специфічного антитілоутворення).

Решта дітей (34 чол.) I групи розподілилися наступним чином: 13 чол. мали рецидивні інфекції більше 8 разів на рік, 21 чол. - менше 8 разів на рік. Цей поділ грунтувалося на положенні ВООЗ, що здорові діти молодшого віку, як правило, переносять до 8 ГРВІ в рік.

У більшості дітей (71%) з частотою ГРВІ менше 8 разів на рік не визначалося порушень в імунному статусі. Решта дітей в цій підгрупі розподілилися наступним чином: в 19% (4 чол.) Випадків мала місце "транзиторна гіпогамаглобулінемія дитячого віку", У 5% дітей (1 чол.) Було виявлено "селективний дефіцит IgA" і у 5% (1 чол.) - дефіцит IgG2 субкласса (табл. 1).
Серед дітей, які хворіють на ізольованими вірусними інфекціями респіраторного тракту частіше очікуваного, т. Е. Більше 8 разів на рік, також у більшості (62%) випадків не виявлялися імунологічні дефекти або визначалися транзиторні порушення імунної системи (табл. 2).

Групу II склали пацієнти, які мають в анамнезі поєднання частих вірусних (8 і більше) і бактеріальних (два і більше на рік) інфекцій, - 27 осіб. Показники імунного статусу у даних хворих були різними і в більшості випадків мали відхилення від норми. Однак і в цій групі у 23% обстежених була виявлена не діагностована раніше БА.

Серед дітей з поєднанням рецидивуючих вірусних і бактеріальних інфекцій частота виникнення різних дефектів імунної системи склала 74%, при цьому переважав дефіцит субклассов IgG (IgG1 і IgG3). Нормальні показники імунної системи були виявлені лише в 26% випадках (табл. 3).

Діти з рецидивуючими (два і більше на рік), важкими, затяжними бактеріальними інфекціями склали III групу хворих (8 чол.). Як і в II групі, серед пацієнтів цієї групи в більшості випадків імунологічні показники не відповідали віковій нормі. У 6 дітей були виявлені дефекти імунного статусу (агаммаглобулинемия, дефіцит IgG3, IgG1, IgG4 субклассов) (табл. 4).

Нами були зіставлені клінічні симптоми пацієнтів з даними імунологічного обстеження. За даними анамнезу життя пацієнтів, що входять в наше дослідження, були узагальнені всі інфекційні захворювання, які у них зустрічалися (табл. 5).
З проведеного аналізу випливає, що такі інфекційні прояви, як рецидивні гнійні отити, стоматити, інфекції шкірних покривів, а також повторні (більше двох) пневмонії, корелюють з дефектами імунної системи.

Даній категорії хворих необхідно повне імунологічне обстеження для виявлення дефекту і призначення адекватної терапії. Рецидивуючі катаральні отити, гострі бронхіти, перенесена один раз пневмонія при відсутності інших важких інфекційних захворювань рідко є ознаками імунних порушень і не є достатньою підставою для розгорнутого імунологічного обстеження дитини (табл. 6).

Обговорення і висновки

Дане дослідження показало, що серед дітей, що спостерігаються з так званим діагнозом "часто хворіють діти", Набагато частіше, ніж у загальній популяції, має місце гиподиагностика БА. Серед дітей, які прийшли на прийом імунолога з напрямних діагнозом районних поліклінік ЧБД, у 40% пацієнтів з ізольованими рецидивуючими вірусними інфекціями і у 23% пацієнтів з поєднанням рецидивуючих вірусних і бактеріальних інфекцій була діагностована БА.

Особливістю перебігу астми у даної вікової групи є переважання запалення, набряку слизової бронхів, гіперсекреції слизу над бронхообструкцією, що обумовлює своєрідну клінічну картину "вологою астми" в цьому віці, меншу гостроту і велику тривалість нападів. Так, за даними авторів Науково-практичної програми по бронхіальній астмі, БА у дітей молодшого віку може протікати під маскою рецидивуючих бронхітів, що нерідко є причиною невірної постановки діагнозу.

Проведене дослідження також показало, що не так частота, скільки характер рецидивуючих інфекцій ВДП дозволяє припустити наявність дефектів імунної системи на долабораторний етапі.

Так, за даними імунологічного обстеження, серед дітей з ізольованими рецидивуючими вірусними інфекціями (8 і більше на рік) в більшості випадків імунологічних змін виявлено не було або виявлялися транзиторні порушення імунної системи.
Серед дітей з поєднанням рецидивуючих вірусних і бактеріальних інфекцій були виявлені пацієнти з первинними імунодефіцитними станами.

При цьому в більшості випадків це були так звані малі В-клітинні дефекти імунної системи (селективний дефіцит IgA, дефіцит субклассов IgG, селективний дефіцит специфічних антитіл, транзиторна гіпогамаглобулінемія дитячого віку). Однак зустрічалися серед них і пацієнти з важкими імунодефіцитними станами, такими як агаммаглобулинемия, гіперIgM синдром. Дітям же з рецидивуючими гнійними отитами, стоматитами, інфекціями шкірних покривів і пацієнтам, які перенесли кілька (більше двох) пневмоній, показано імунологічне обстеження для виключення серйозної імунологічної патології.

Таким чином, вищесказане можна підсумувати у вигляді наступних висновків:

1. Використання терміну "часто хворіють діти" як діагнозу є необгрунтованим.
2. Дітям з рецидивуючими інфекціями респіраторного тракту необхідно в першу чергу виключати діагноз БА.
3. Ізольовані вірусні інфекції ВДП не є достатнім показанням для імунологічного обстеження дітей.
4. Показанням для направлення до імунолога є поєднання рецидивуючих вірусних і бактеріальних інфекцій або наявність важких, затяжних бактеріальних інфекцій.
5. Для верифікації діагнозу "первинне імунодефіцитний стан" необхідно клініко-лабораторне обстеження в умовах спеціалізованого імунологічного підрозділу.

рекомендована література
1. Таточенко В.К. Практична пульмонологія дитячого віку (довідник). М., 2000. 89 с.
2. Альбіцький В.Ю., Баранов А.А. Часто хворіють діти. Клініко-соціальні аспекти, шляхи оздоровлення. Саратов, 1986. 89 с.
3. Report of a WHO scientific group. Primary Immunodeficiency Diseases. Blackwell Science Ltd, Clinical and Experimental Immunology. 1 997, 109, Suppl.1: 1-28.
4. Armstrong D., Cohen J. Infection diseases // Mosby.1999, 4: 2.11-2.12
5. Маркова Т.П., Чувіров Д.Г. Тривало і часто хворіють діти // РМЗ. 2002. Т. 10. № 3 С. 125.
6. Союз педіатрів Росії. Бронхіальна астма у дітей: діагностика, лікування та профілактика. Науково-практична програма. М., 2004. С. 21-22.
7. Stiehm E.R. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition. W.B.Saunders company.1996, 321-324.
8. Conley M.E., Notarangelo L.D., Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies // Clinical Immunology 1999 року, 93, 3: 190-197.
9. Харьянова Н.Є. Вплив поліоксидонію і міелопіда на формування поствакцинального імунітету у часто і тривало хворіючих дітей / Автореф. дис. М., 2000..

Журнал "тяжкий пацієнт" / №2-2007 /

Відео: Загартовування, загартовування дітей, загартовування дитини

Стаття надана благодійним фондом допомоги дітям з порушеннями імунітету "соняшник".