Відшарування сітківки

Відшарування сітківки - небезпечне по результату і найбільш складне в хірургічній офтальмології патологічний стан. Щорічно відшарування сітківки діагностується у 5-20 чоловік на кожні 100 тис. Населення. На сьогоднішній день відшарування сітківки є провідною причиною сліпоти і інвалідності- при цьому 70% випадків даної патології розвивається у осіб працездатного віку.

При відшаруванні сітківки шар фоторецепторів клітин (паличок і колбочок) в силу певних причин відділяється від зовнішнього шару сітківки - пігментного епітелію, що призводить до порушення трофіки і функціонування сітчастої оболонки. Якщо вчасно не надати спеціалізовану допомогу, відшарування сітківки може досить швидко привести до втрати зору.

Причини і види відшарування сітківки

За механізмом формування патології розрізняють регматогенного (первинну), травматичну і вторинну (ексудативну і тракційну) відшарування сітківки.

Розвиток регматогенной відшарування сітківки пов`язано з розривом сітківки і попаданням під неї рідини з склоподібного тіла. Даний стан розвивається при истончении сітчастої оболонки в зонах периферичних дистрофій. При різних видах дистрофій сітківки (гратчастої, гроновидного, ретиношизиса і ін.) Розрив в дегенеративно зміненої області може бути спровокований різкими рухами, надмірним фізичним напругою, черепно-мозковою травмою, падіннями або виникати спонтанно. По виду дефекту первинна відшарування сітківки може бути пузиревідной або плоской- за ступенем відшарування - обмеженою або тотальною.

Відшарування сітківки травматичного генезу обумовлена травмами очі (В т. Ч. Операційними). При цьому відшарування сітківки може статися в будь-який час: безпосередньо в момент травми, зразу після неї або через кілька років.

Виникнення вторинної відшарування сітківки спостерігається на тлі різних патологічних процесів очі: пухлинних, запальних (при увеитах, ретиніт, хориоретинитах), оклюзійних (оклюзія центральної артерії сітківки), Діабетичної ретинопатії, серповидно-клітинної анемії, токсикозах вагітності, гіпертонічної хвороби і т.д.

До вторинної ексудативної (серозної) відшарування сітківки призводить скупчення рідини в субретинальном просторі (під сітківкою). Тракційний механізм відшарування обумовлений натягом (тракцией) сітківки фібринозними тяжами або новоствореними судинами, вростає в склоподібне тіло.

Факторами, що збільшують ризик відшарування сітківки, служать короткозорість, астигматизм, дегенеративні зміни очного дна, хірургічні втручання на очах, цукровий діабет, судинна патологія, вагітність, випадки аналогічної патології у близьких родичів та ін.

У більшості випадків відшарування сітківки розвивається в одному оці, у 15% пацієнтів існує ризик виникнення двосторонньої патології. При наявності двосторонньої катаракти ризик двосторонньої відшарування сітківки збільшується до 25-30%.

Симптоми відшарування сітківки

Як правило, відшарування сітківки передує поява симптомів-провісників - так званих світових феноменів. До них відносяться: наявність перед очима спалахів світла (фотопсий), звивистих ліній (метаморфопсій). При розриві ретинального судини з`являється миготіння "мушок" і чорних крапок перед очима, болі в оці. Дані явища свідчать про подразнення світлочутливих клітин сітківки, обумовленому тракцией з боку склоподібного тіла.

При подальшому прогресуванні відшарування сітківки перед очима з`являється "пелена" (За словами хворих, "широка шторка, фіранка"), Яка з часом збільшується і може зайняти більшу частину або все поле зору.

Швидко знижується гострота зору. Іноді вранці на деякий час гострота зору поліпшується, а поля зору розширюються, що пов`язано з частковим розсмоктуванням рідини під час сну і самостійним приляганням сітківки. Однак протягом дня симптоми відшарування сітківки повертаються знову. Тимчасове поліпшення зорових функцій відбувається тільки при недавньої відшаруванні сітківки- при тривалому існуванні дефекту сітківка втрачає еластичність і рухливість, через що не може самостійно прилягати на місце.

При розриві сітківки в нижніх відділах очного дна відшарування прогресує відносно повільно, протягом декількох тижнів або місяців, які тривалий час не викликаючи дефектів поля зору. Такий варіант відшарування сітківки дуже підступний, оскільки виявляється лише при залученні в процес макули, що обтяжує прогноз щодо зорових функцій. При локалізації розриву сітківки у верхніх відділах очного дна, навпаки, відшарування сітківки прогресує досить швидко, протягом декількох діб. Скапливающаяся в субретинальном просторі рідина, своєю вагою відшаровує сітківку на значній площі.

Якщо вчасно не надати допомогу, може відбутися відшарування всіх квадрантів сітківки, включаючи макулярную область - повна, тотальна, відшарування сітківки. При відшаруванні макули виникають викривлення і коливання предметів з подальшим різким падінням центрального зору.

Іноді при відшаруванні сітківки виникає диплопія, обумовлена зниженням гостроти зору і розвитком прихованого косоокості. У деяких випадках відшарування сітківки супроводжується розвитком млявої иридоциклита, гемофтальма.

Діагностика відшарування сітківки

При підозрі на відшарування сітківки необхідно повне офтальмологічне обстеження, оскільки рання діагностика дозволяє уникнути незворотної втрати зору. У разі наявності в анамнезі ЧМТ, пацієнт повинен бути в обов`язковому порядку проконсультирован не тільки неврологом, а й офтальмологом для виключення розривів і ознак відшарування сітківки.

Дослідження зорових функцій при відшаруванні сітківки проводиться шляхом перевірки гостроти зору і визначення полів зору (статичної, кінетичної або комп`ютерної периметру). Випадання полів зору виникають на стороні, протилежної відшарування сітківки.

За допомогою біомікроскопії (в т. Ч. З використанням лінзи Гольдмана) визначається наявність патологічних змін склоподібного тіла (тяжів, деструкції, крововиливів), оглядаються периферичні ділянки очного дна. Дані тонометрии при відшаруванні сітківки характеризуються помірним зниженням ВГД в порівнянні зі здоровим оком.

Ключова роль в розпізнаванні відшарування сітківки належить прямий і непрямий офтальмоскопії. Офтальмоскопіческая картина при відшаруванні сітківки дозволяє судити про локалізацію розривів і їх кількості, взаємовідносинах відшарованої сітківки зі склоподібним тілом- дозволяє виявляти ділянки дистрофії, що вимагають уваги при хірургічному лікуванні. При неможливості проведення офтальмоскопії (в разі помутнінь в кришталику або склоподібному тілі) показано виконання УЗД очі в В-режимі.

В діагностичний комплекс при відшаруванні сітківки включаються методи дослідження ентопіческіх феноменів (феномена аутоофтальмоскопіі, механофосфен і ін.).

Для оцінки життєздатності сітківки та зорового проводяться електрофізіологічні дослідження - визначення порогу електричної чутливості і лабільності зорового нерва, КЧСМ (критичної частоти злиття мигтіння).

Лікування відшарування сітківки

Виявлення відшарування сітківки вимагає негайного хірургічного лікування. Зволікання з лікуванням даної патології загрожує розвитком стійкої гіпотонії і субатрофіі очного яблука, хронічного іридоцикліту, вторинної катаракти, невиліковної сліпоти. Основна мета лікування відшарування сітківки полягає в зближенні шару фоточутливих рецепторів з пігментним епітелієм і створенні спайки сітківки з підлеглими тканинами в зоні розриву.

У хірургії відшарування сітківки застосовуються екстрасклеральное і ендовітреальних методики: в першому випадку втручання здійснюється на склеральной поверхні, у другому - усередині очного яблука. До екстрасклеральное методів належать пломбування та баллонированию склери.

Екстрасклеральное пломбування передбачає підшивання до склери спеціальною силіконовою губки (пломби), яка створює ділянку вдавлення склери, блокує розриви сітківки і створює умови для поступового всмоктування скупчилася під сітківкою рідини капілярами і пігментним епітелієм. Варіантами екстрасклеральное пломбування при відшаруванні сітківки можуть бути радіальне, секторальне, циркулярний (циркляж) пломбування склери.

Баллонированию склери при відшаруванні сітківки досягається шляхом тимчасового підшивки в зону проекції розриву спеціального балонного катетера, при накачуванні якого виникає ефект, аналогічний пломбування (вал вдавлення склери і розсмоктування субретинальной рідини).

Ендовітреальних методи лікування відшарування сітківки можуть включати вітреоретинальну операцію або вітректомія. В процесі вітректомії проводиться видалення зміненого склоподібного тіла і введення замість нього спеціальних препаратів (рідкого силікону, фізіологічного розчину, спеціального газу), які зближують сітківку і судинну оболонку.

До щадним методам лікування відшарування сітківки відносяться кріокоагуляція розривів і субклінічних отслоек сітківки і лазерна коагуляція сітківки, що дозволяють домогтися формування хоріоретинальної спайки. Кріопексія і лазеркоагуляция сітківки можуть використовуватися як для профілактики відшарування сітківки, так і в лікувальних цілях самостійно або в поєднанні з хірургічними методиками.

Прогноз і профілактика відшарування сітківки

Прогноз при відшаруванні сітківки залежить від давності патології і своєчасності лікування. Операція, проведена в ранні терміни після розвитку відшарування сітківки, зазвичай сприяє сприятливого результату.

У більшості випадків відшарування сітківки можливо попередити. З цією метою пацієнтам з міопією, дистрофією сітківки, цукровий діабет, травмами голови і очей необхідно регулярне профілактичне обстеження у офтальмолога. Огляд окуліста входить в стандарт ведення вагітності та дозволяє запобігти відшарування сітківки під час пологів. Пацієнтам груп ризику по виникненню відшарування сітківки протипоказані важкі фізичні навантаження, підйом вантажів, заняття деякими видами спорту.

При виявленні ділянок дистрофії сітківки в профілактичних цілях проводиться кріопексія або лазеркоагуляция сітківки.