Фармакотерапія маніакально-депресивних психозів

Відео: Біполярний розлад - як його лікувати? Маніакально-депресивний психоз [МАЦП]

У цій області ми все ще перебуваємо в стадії досліджень, бо залишаються відкритими багато питань: при яких захворюваннях найбільш застосовна фармакотерапія, проблема дозування, час і тривалість лікування, поєднання препаратів один з одним і комбінація з іншими методами лікування, питання рецидивів і т. Д . Фармацевтична промисловість виробляє все нові і нові препарати, клінічне випробування яких не припиняється.

похідні фенотіазину. Коли Delay і Deniker в 1953 р повідомили про перші успіхи у використанні похіднихфенотіазину для лікування ендогенних психозів, це викликало у всьому світі перебільшений інтерес. Цілком зрозуміло, що найбільший терапевтичний інтерес було виявлено до шизофренії психозів, оскільки ціклотімний захворювання внаслідок їх фазообразного течії, їх доступності іншим методам лікування (переважно судомних) завдавали лікарям менше турбот. Незабаром, правда, стали надходити повідомлення про те, що похідні фенотіазину діють сприятливо і на маніакально-депресивні психози, але в наступні роки цих повідомлень було вже мало, головним чином, звичайно, тому, що в більшості випадків при цих захворюваннях ефективної виявлялася судомна терапія і до того ж в більш короткі терміни. Вже після 2-3 електрошоків спостерігалося помітне поліпшення, тоді як перші ознаки поліпшення при терапії фенотіазинами з`являлися лише приблизно через 14 днів (близько 8 днів потрібно, щоб довести дозування до необхідної висоти). До цього слід додати, що медикаментозне лікування зазвичай пов`язане з деякими небажаними побічними явищами і погано позначається на самопочутті хворого. Все ж успіхи психофармакологии, особливо щодо шизофренії психозів і маніакальних фаз циклотимію, привели до нового підйому фармакотерапії і до її поширенню також на область маніакально-депресивних захворювань.

До сих пір ще не встановлено, щоб яке-небудь певне похідне фенотіазину надавало на ці захворювання особливе терапевтичну дію. Воліють застосовувати ті препарати або їх поєднання, які дають найменші побічні явища. До таких явищ, як показує досвід, відносяться, зокрема, екстрапірамідні симптоми. У той час як подекуди висловлювалося припущення, що терапевтичний ефект якимось чином пов`язаний з появою дискинетических симптомів, нам завжди вдавалося уникати їх завдяки комбінації з прометазином. Таке поєднання нам представляється корисним, бо, як ми вже раніше вказували, воно майже завжди запобігає, крім явищ паркінсонізму, і жовтяницю. Можливо, що за певних обставин і агранулоцитоз, який Selbach і ін. Спостерігали після лікування фенотіазинами, має також алергічну природу і може бути попереджений призначенням антиаллергических засобів.

В даний час важко встановити, чи є препарати фенотіазину особливо придатними для якихось певних форм маніакально-депресивних захворювань. Можна лише, мабуть, сказати, що на депресії з маячнею ідеями і ажитированного депресії ці препарати діють краще, ніж інші лікувальні методи.

Застосовувати ці препарати слід в належних умовах. Амбулаторне лікування в більшості випадків є малоефективним, тому що щоб уникнути неприємних ускладнень лікарі призначають настільки недостатні дози, що потрібного терапевтичного результату вони дати не можуть, а викликані ними побічні явища негативно впливають на самопочуття хворого. Чи не досягає мети і нерегулярний прийом препарату: не даючи хворому ніякого полегшення, він лише підриває його віру в дієвість самих ліків.

Якщо немає особливих до того протипоказань, слід поступово підвищувати дози фенотіазинових препаратів від 100 до 400-000 мг на добу. Дуже повільне збільшення доз викликає, однак, у хворого зайві неприємні відчуття. Дозування підвищується до тих пір, поки гострота симптомів не буде значно пом`якшено. Для цього знадобиться не менше 3 тижнів, після чого дози потрібно знижувати. Цим шляхом в ряді випадків вдається лікувати депресивні фази.

Звичайно, це не означає, що ми вже можемо відмовитися від судомної терапії. Неясно навіть, чи варто в принципі починати з фармакотерапії і переходити до судорожному лікуванню, коли лікарські засоби не допомагають. Дане питання треба вирішувати індивідуально. Якщо психічний стан вимагає термінового втручання (важка депресія, небезпека самогубства і т. П.), Необхідно вдатися до судомної терапії, найкраще в поєднанні з фармакотерапії. Лише в певних випадках можна починати з одних лише препаратів імінодібензіла.

Що стосується маніакальних фаз, то фенотіазинові препарати в таких випадках діють краще, ніж при депресіях. Кожному психіатра відомо, що при манії судомна терапія мало допомагає: для її проведення доводиться вдаватися до сильних і небезпечним седативним засобам, небезпека яких особливо велика тому, що вони повинні застосовуватися у великих дозах протягом ряду тижнів і навіть місяців. Фенотіазинових терапія справила тут вирішальний переворот, так як вона дає такі хороші результати, яких не можна було досягти за допомогою інших медикаментів. При енергійному застосуванні препаратів фенотиазина вдається послабити тяжкість маніакального стану, а іноді і скоротити тривалість самої фази. Для цього потрібні набагато більш високі дози, ніж при депресивних фазах, але зате вони краще переносяться, тому можна сміливо призначати до 1000 мг (а в разі необхідності до 1500 мг) хлорпромазина (Мегафен, ларгактіла) + прометазін (атоза, фенерган), частково всередину, частково у вигляді ін`єкцій. Вважаємо за доцільне призначати левомепромазин (нозінан), який діє сильніше, ніж хлорпромазин, а тому може даватися в менших дозах. При цьому по можливості слід дотримуватися постільного режиму. Курс такого лікування при маніях повинен тривати принаймні 4-6 тижнів (краще довше, ніж менше). Для перевірки того, зменшилися чи або зникли психотичні явища, можна обережно почати знижувати дози, а в разі потреби негайно підвищити їх.

резерпін. З тих пір як стало відомо благотворний вплив резерпіну на психози, його стали відчувати і при маніакально-депресивних захворюваннях. Однак після застосування чистого резерпина швидко стали виявлятися побічні явища: дискинетические, вегетативні і серцево-судинні. Спочатку вважали, що ці побічні явища частково служать показником оптимального терапевтичного ефекту, але це не підтвердилося. У зв`язку з цим слід зазначити, що побічні явища при резерпінотерапіі усуваються шляхом призначення орфенадрін. Ця комбінація цілком виправдала себе. Оцінка фармакотерапії при маніакально-депресивних психозах не сполучена з такими труднощами, як щодо шизофренії психозів, але все ж і вона не вільна від помилок. Ніхто не стане заперечувати, що лікарське лікування викликає поліпшення і при маніакально-депресивних психозах, але поліпшення це представляється нам недостаточним- ми не спостерігали випадків різкого скорочення фази. Резерпін особливо рекомендується при ажитированного порушення, виражених суїцидальних тенденціях. І цих випадках найбільш доцільно поєднання з орфенадрін при курсі лікування в кілька тижнів. Дозування резерпина не повинна бути занадто низькою. Лише в рідкісних випадках слід починати з високих доз (але не більш як 6 мг). Одночасне поєднання чистого резерпина з судомної терапією завжди протипоказано, але можливе одночасне поєднання судомної терапії з комбінацією резерпін-орфенадрін. В цілому загальні результати Резерпина-орфенадріновой терапії при депресіях не надто переконливі: за допомогою інших терапевтичних методів і інших медикаментів досягаються більш швидкі і кращі успіхи. При депресії у осіб похилого віку Walter і Holzinger радять застосовувати комбінацію резерпіну з ріталіном- Kuttner рекомендує її для амбулаторного лікування.

Дія одного резерпина або в поєднанні з орфенадрін на маніакальні фази незначітельно- це лікування не дає ні достатнього заспокоєння, ні скорочення фази. Втім, думки з цього питання розходяться. Так, наприклад, Busch, Bameule і ін. Рекомендують резерпін для лікування маніакальних психозів. Чи можна поліпшити результати лікування, комбінуючи резерпін з фенотіазинами, залишається ще неясним. В даний час для лікування маніакальних фаз доводиться віддавати перевагу фенотіазинових терапії.

похідні імінодібензіла. У пошуках нових фармакологічних засобів впливу на психози Kuhn в 1950 р став випробовувати багато похідних імінодібензіла, а в 1957 р зміг уже зробити повідомлення про отримані результати. Дія частини цих похідних на психози близько до дії фенотіазинових препаратів. Хоча сам Kuhn залишає відкритим питання, чи дозволяє цей препарат скоротити фазу, ми разом з W. Schmitt встановили, що тривалість депресивних фаз скорочується. Уже через кілька днів настає помітне поліпшення: загальмованість слабшає, вітальні розлади самопочуття проходять, а психічний стан стає менш пригнобленим. Настільки швидке дію дуже важливо при важких формах депресії, але воно корисно і для амбулаторних великих. Кожен досвідчений лікар знає, що нормалізація стану при лікуванні протікає нерівномірно. Як при судомної, так і при фармакологічної терапії, коли вже почалася ремісія, раптом може абсолютно несподівано наступити нове погіршення. Це часто призводить до помилкового рішення лікаря перервати розпочате лікування і замінити його будь-яким іншим, частково внаслідок втрати довіри до даного методу, частково за наполяганням хворого. Досвід, однак, показує, що в дуже багатьох випадках, коли розпочатий курс лікування триває, знову настає поліпшення і в результаті фаза припиняється. Schmitt підтвердив спостереження Kuhn, що не на всі форми циклотимной депресії Тофраніл діє однаковим чином. Абсолютно незадовільні результати він дав при депресіях з божевільною симптоматикою (так само як і при шизофренії психозах). Небажана дія надає Тофраніл і на ажитированного депрессіі- хворі при цьому стають ще більш збудженими. Звідси видно, з якими істотними обмеженнями потрібно призначати Тофраніл. Його слід вважати протипоказаним при тих ціклотімний депресіях, які пов`язані з маренням або ажітірованностью.

Kuhn спостерігав хороші результати фармакологічного лікування і при депресивних реакціях, хоча, на нашу думку, вирішальних успіхів тут чекати не можна. Тофраніловая терапія особливо показана при загальмованих депресіях, станах з вітальними розладами і важкої пригніченістю. Кількість перенесених фаз, вік хворого і тривалість хвороби істотного значення тут не мають. Таким чином, Тофраніл найбільш придатний в тих випадках, коли препарати фенотіазину або резерпін виявилися марними. При вітальних депресіях Тофраніл дає повну ремісію, т. Е. Припинення депресивної фази в 2/3 всіх випадків (при курсі лікування тривалістю 3-5 тижнів). Kuhn знаходить, що повна ремісія спостерігається тут в 25-50% випадків, при інших же клінічних картинах він відзначав лише поліпшення, але не ремісію.

У стаціонарних умовах лікування потрібно починати з призначення високих доз: в 1-й день одна ін`єкція (25 мг), на 2-й - дві ін`єкції і так збільшувати їх число до 5-го дня (5 X 25 мг), а потім перейти до прийому ліків всередину, замінюючи одну ін`єкцію двома таблетками Тофраніл. Добовий прийом можна довести до 6-12 таблеток і продовжувати його протягом 3-4 тижнів, після чого слід поступово знижувати дозу. В середньому для отримання повної ремісії потрібно 5000-7300 мг Тофраніл. Якщо отриманий в результаті ін`єкцій успіх не зберігається після переходу на прийом всередину, можна додатково призначити ще по 1-2 ін`єкції в день. Дози в 300 мг переносяться добре і побічних явищ не викликають. Часто вже через 1 годину настає суб`єктивно ясно відчувається поліпшення, але тримається воно недовго, що спостерігається також при судомної терапії, інгаляції азоту і ін. При всіх цих видах лікування найбільш стійким виявляється розлад сну. Тривалість перебування в клініці для проведення лікування тофранілом до повної ремісії Schmitt визначає в 28-32 дня. В даний час ми прагнемо з`ясувати, чи можна за допомогою продовження прийому Тофраніл в маленьких дозах попередити наступ нових депресивних фаз: або принаймні подовжити світлі проміжки між окремими фазами. Дати на це питання ту чи іншу відповідь можна буде лише через кілька років, але вже тепер представляється можливим купірувати легкі фази в самому їх початку.

Особлива перевага Тофраніл полягає в тому, що він може застосовуватися і в амбулаторних умовах, якщо стан хворого допускає це.

При терапії тофранілом спостерігається ряд побічних явищ, в більшості випадків безпечних. Kuhn повідомляє про серцебитті, тахікардії, запаморочення після ін`єкцій, гіпергідроз, жадобі і сухості в роті, а в осіб похилого віку - про розлади акомодації та треморе. Алергічні явища рідкісні, але все ж бувають. Якщо вони значні, лікування потрібно перервати. Для випробування переносимості Kielholz і Battegay пропонують давати протягом 3 днів всередину 3 таблетки по 25 мг в день, а потім повільно підвищувати дозування до 4 таблеток 3 рази на день.

Вказівка Kuhn, що жінки краще реагують на Тофраніл, мабуть, вірно. Звикання цей препарат не викликає.

Зі сказаного легко зробити висновок, що лікування тофранілом при маніакальних станах будь-якого походження протипоказано, так як воно підвищує метушливість, збудження, стрибка думок і т. Д. Підсилює воно невмотивовану ейфорію, сказати важко. Уникати, Тофраніл слід не тільки при всіх маніакальних фазах, але і при тих маніакальних і гіпоманіакальних коливаннях настрою, які нерідко виступають після депресивних фаз. Якщо після депресивної фази виникають будь-які маніакальні симптоми, прийом Тофраніл треба негайно припинити.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!